Prinzipien der Epidemiologie: Lektion 6, Abschnitt 1

Krankheitsausbrüche - das Auftreten von mehr Fällen als erwartet - treten häufig auf. Jeden Tag erfahren die Gesundheitsabteilungen von Fällen oder Ausbrüchen, die untersucht werden müssen. Während CDC in den neunziger Jahren jedes Jahr allein über 500 Ausbrüche lebensmittelbedingter Krankheiten verzeichnete (1) Erkannte Ausbrüche von Atemwegserkrankungen und anderen Krankheiten sind ebenfalls häufig, und viele weitere Ausbrüche können unentdeckt bleiben.

Wie werden Ausbrüche aufgedeckt? Eine Möglichkeit besteht darin, Überwachungsdaten zu analysieren - Berichte über Fälle übertragbarer Krankheiten, die routinemäßig von Laboratorien und Gesundheitsdienstleistern an Gesundheitsabteilungen gesendet werden (siehe Lektion 5). Einige Gesundheitsabteilungen überprüfen regelmäßig Expositionsinformationen aus einzelnen Fallberichten, um nach gemeinsamen Faktoren zu suchen. Zum Beispiel entdeckten Mitarbeiter des Gesundheitsministeriums in Oregon einen Ausbruch von E coli O157: H7 im Jahr 1997, als festgestellt wurde, dass drei Patienten mit der Infektion alle berichtet hatten, Rohmilch getrunken zu haben.2) Alternativ können Ausbrüche festgestellt werden, wenn die Mitarbeiter des Gesundheitsministeriums regelmäßig und zeitnah Überwachungsdaten analysieren, die eine Zunahme der gemeldeten Fälle oder eine ungewöhnliche Häufung von Fällen nach Zeit und Ort aufzeigen. Beispielsweise stellten die Mitarbeiter des Gesundheitsministeriums in New York City bei der Analyse von Daten aus vier verschiedenen Syndromüberwachungssystemen einen stetigen Anstieg der Gastroenteritis in den Tagen nach einem längeren Stromausfall im August 2003 fest. (3) Die Untersuchung ergab, dass der Anstieg der Gastroenteritis wahrscheinlich auf den Verzehr von Fleisch zurückzuführen war, das während des Stromausfalls verdorben war.

Die Überprüfung der Überwachungsdaten zur Erkennung von Ausbrüchen ist nicht auf die Gesundheitsabteilungen beschränkt. Viele Krankenhausinfektionspraktiker überprüfen jede Woche mikrobiologische Isolate von Patienten nach Organismus und Station, um einen Anstieg der Anzahl von beispielsweise chirurgischen Wundinfektionen oder nosokomialen (im Krankenhaus erworbenen) Fällen von Legionellose festzustellen. Auf die gleiche Weise überprüfen die Mitarbeiter des CDC regelmäßig die Labormuster von Organismen und können Krankheitscluster erkennen, die von demselben Organismus verursacht werden, selbst wenn die Opfer geografisch verstreut sind.4)

Die meisten Ausbrüche werden jedoch von den Gesundheitsbehörden zur Kenntnis genommen, da ein Alarmkliniker besorgt genug ist, um das Gesundheitsamt anzurufen. Das Auftreten einer West-Nil-Virusinfektion in Nordamerika im Jahr 1999 wurde erst aufgedeckt, nachdem das New Yorker Gesundheitsamt auf einen Anruf eines Arztes reagiert hatte, der kürzlich zwei Patienten mit Enzephalitis gesehen hatte.5) In ähnlicher Weise führte ein einziger Fall von inhalativem Anthrax verdächtigen Ursprungs in Florida im Jahr 2001 zu einer massiven Untersuchung, an der mehrere Regierungsbehörden beteiligt waren. Alles begann jedoch mit einer scharfsinnigen Diagnose und einer sofortigen Meldung durch einen Arzt an das Gesundheitsamt. (6)

Eine weitere Berichtsquelle für offensichtliche Cluster sowohl infektiöser als auch nichtinfektiöser Krankheiten sind Patienten oder andere Mitglieder der Gemeinschaft. Zum Beispiel kann eine Person das Gesundheitsamt anrufen und berichten, dass sie und einige Freunde eine schwere Gastroenteritis hatten, nachdem sie ein oder zwei Nächte zuvor an einem Bankett teilgenommen hatten. In ähnlicher Weise kann ein lokaler Bürger über mehrere bei seinen Nachbarn diagnostizierte Krebsfälle anrufen und seine Besorgnis darüber zum Ausdruck bringen, dass diese mehr als zufällig sind. Die meisten Gesundheitsabteilungen verfügen über Routineverfahren für die Bearbeitung von Anrufen aus der Öffentlichkeit bezüglich potenzieller Ausbrüche übertragbarer Krankheiten, und einige Staaten haben Richtlinien für die Reaktion auf Clusterberichte über nichtinfektiöse Krankheiten. (79)

Entscheidung, ob ein möglicher Ausbruch untersucht werden soll

Verschiedene Gesundheitsabteilungen reagieren unterschiedlich auf diese Berichte. Die Entscheidung, ob und wie umfassend ein potenzieller Ausbruch untersucht werden soll, hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab. Dazu gehören normalerweise einige Faktoren im Zusammenhang mit dem Gesundheitsproblem, einige im Zusammenhang mit der Gesundheitsabteilung und einige im Zusammenhang mit externen Bedenken. Zu den mit dem Problem selbst verbundenen Faktoren gehören die Schwere der Krankheit, die Anzahl der Fälle, die Quelle, die Art oder die Art der Übertragung sowie die Verfügbarkeit von Präventions- und Kontrollmaßnahmen. Die meisten örtlichen Gesundheitsämter untersuchen einen offensichtlichen Ausbruch eher, wenn die Anzahl der betroffenen (oder exponierten) Personen groß ist, wenn die Krankheit schwerwiegend ist (schwere Krankheit mit hohem Risiko für Krankenhausaufenthalte, Komplikationen oder Tod), wenn wirksame Kontrollmaßnahmen bestehen und wenn der Ausbruch das Potenzial hat, andere zu beeinflussen, wenn nicht umgehend Kontrollmaßnahmen ergriffen werden. Zum Beispiel ist es unwahrscheinlich, dass ein einzelner Fall von Gastroenteritis eine Felduntersuchung auslöst, aber eine Gruppe von Fällen kann es sein.Andererseits wird wahrscheinlich sogar ein einzelner Fall von Botulismus sofort untersucht, um die Quelle zu identifizieren und zu beseitigen, da er sowohl potenziell tödlich als auch vermeidbar ist und die Quelle normalerweise identifiziert werden kann. Auf staatlicher oder nationaler Ebene kann die ungewöhnliche Darstellung von Krankheiten eine Untersuchung anregen. Das Auftreten einer neuen oder seltenen Krankheit oder eine Änderung des Krankheitsbildes in einem Gebiet führt eher zu einer Untersuchung als das Auftreten einer häufigen Krankheit mit gut etablierten Übertragungsmustern und Kontrollmaßnahmen.

Felduntersuchungen belasten jedoch das Gesundheitsamt, sodass die Entscheidung auch von der Verfügbarkeit von Personal und Ressourcen sowie von konkurrierenden Prioritäten abhängt. Darüber hinaus haben einige Gesundheitsabteilungen die Praxis, Ausbrüche aggressiv zu untersuchen, und verfügen daher über Erfahrung darin, während andere Gesundheitsabteilungen möglicherweise über keine solche Erfahrung verfügen.

Unabhängig davon sind Felduntersuchungen normalerweise aus einem oder mehreren der folgenden Gründe gerechtfertigt:

  • Kontrolle oder Prävention des Gesundheitsproblems
  • Gelegenheit zum Lernen (Forschungsmöglichkeit)
  • Öffentliche, politische oder rechtliche Bedenken
  • Überlegungen zum öffentlichen Gesundheitsprogramm
  • Ausbildung

Jeder dieser Gründe wird nachstehend ausführlicher erörtert.

Kontrolle und Prävention

Die wichtigsten Gründe für die Untersuchung eines Ausbruchs im Bereich der öffentlichen Gesundheit sind Leitlinien für Strategien zur Prävention und Bekämpfung von Krankheiten. Diese Bemühungen zur Krankheitsbekämpfung hängen von mehreren Faktoren ab, einschließlich der Kenntnis des Erregers, des natürlichen Verlaufs des Ausbruchs, des üblichen Übertragungsmechanismus der Krankheit und der verfügbaren Kontrollmaßnahmen. Wenn beispielsweise eine Gesundheitsabteilung von einem Ausbruch der Hepatitis A (bekannter Erreger) erfährt, bei dem eines der Opfer ein Restaurantkoch ist, kann die Abteilung den Restaurantgästen Immunglobulin anbieten, um eine zweite Welle von Fällen zu verhindern (Kontrollmaßnahme). , aber nur, wenn sie innerhalb von 14 Tagen nach Exposition (Zeitpunkt) sind. Wenn andererseits ein Ausbruch fast vorbei zu sein scheint, muss das Gesundheitsamt möglicherweise keine Kontrollmaßnahmen ergreifen, ist jedoch möglicherweise daran interessiert, Faktoren zu identifizieren, die zum Ausbruch beigetragen haben, um Strategien zu entwickeln, um ähnliche Ausbrüche in Zukunft zu verhindern. Bei diesem Ausbruch von Hepatitis A stellen die Ermittler möglicherweise fest, dass die schlechte persönliche Hygiene, die zu dem Ausbruch geführt hat, auf den Mangel an Seife oder Wasser im Waschraum am Arbeitsplatz zurückzuführen ist, der in Meldungen zur öffentlichen Gesundheit an andere Arbeitsstätten gerichtet werden könnte.

Das Gleichgewicht zwischen Kontrollmaßnahmen und weiteren Untersuchungen hängt davon ab, wie viel über die Ursache, die Quelle und die Art der Übertragung des Wirkstoffs bekannt ist.10) Tabelle 6.1 zeigt, wie die Betonung der öffentlichen Gesundheit auf Untersuchung und Kontrolle durch diese Faktoren beeinflusst wird. Insbesondere wenn die Quelle und / oder der Übertragungsmodus bekannt sind, können Steuermaßnahmen implementiert werden, die auf die Quellen- oder Unterbrechungsübertragung abzielen. Wenn die Quelle und / oder der Übertragungsmodus nicht bekannt sind, können Sie nicht wissen, welche Kontrollmaßnahmen zu implementieren sind. Daher hat die Untersuchung Vorrang.

Tabelle 6.1 Relative Priorität der Untersuchungs- und Kontrollbemühungen während eines Ausbruchs, basierend auf der Kenntnis der Quelle, des Übertragungsmodus und des Erregers

Quelle / Übertragungsart
(Wie Menschen dem Agenten ausgesetzt werden)
Bekannt Unbekannt
Erreger Bekannt Untersuchung +
Kontrolle +++
Untersuchung +++
Strg +
Unbekannt Untersuchung +++
Kontrolle +++
Untersuchung +++
Strg +

+++ = höchste Priorität
+ = niedrigste Priorität

Quelle: Goodman RA, Bühler JW, Koplan JP. Die epidemiologische Felduntersuchung: Wissenschaft und Urteilsvermögen in der öffentlichen Gesundheitspraxis. Am J Epidemiol 1990; 132: 9–16.

Gelegenheit zum Lernen (Forschungsmöglichkeit)

Ein weiteres wichtiges Ziel vieler Ausbruchsuntersuchungen ist die Weiterentwicklung der Forschung. Bei den meisten Problemen der öffentlichen Gesundheit können Gesundheitsbeamte keine randomisierten Studien durchführen. Wir können nicht randomisieren, wer den unterkochten Hamburger isst oder in der Nähe der Eiserneuerungsmaschine sitzt, die Kohlenmonoxid emittiert, und wir sollten nicht randomisieren, wer vorbeugende gesundheitliche Vorteile erhält (z. B. Mammogramm-Screening). Wir können jedoch das bereits Geschehene nutzen und daraus lernen. Einige betrachten einen Ausbruch als ein Experiment der Natur, das darauf wartet, analysiert und genutzt zu werden. Für eine neu erkannte Krankheit bietet die Felduntersuchung die Möglichkeit, die Naturgeschichte - einschließlich Wirkstoff, Übertragungsart und Inkubationszeit - und das klinische Krankheitsspektrum zu charakterisieren. Die Ermittler versuchen auch, die Populationen mit dem größten Risiko zu charakterisieren und spezifische Risikofaktoren zu identifizieren. Der Erwerb solcher Informationen war eine wichtige Motivation für Forscher, die neu erkannte Krankheiten wie die Legionärskrankheit 1976 in Philadelphia, AIDS Anfang der 1980er Jahre, Hantavirus 1993, schweres akutes respiratorisches Syndrom (SARS) 2003 und Vogelgrippe 2005 untersuchten.

Selbst bei gut charakterisierten Krankheiten kann ein Ausbruch die Möglichkeit bieten, zusätzliches Wissen zu erlangen, indem die Auswirkungen von Kontrollmaßnahmen und der Nutzen neuer Epidemiologie- und Labortechniken bewertet werden. Zum Beispiel ermöglichten Ausbrüche von Varizellen (Windpocken) in hoch immunisierten Gemeinschaften den Forschern, die Wirksamkeit des neuen Impfstoffs und die Immunisierungsempfehlungen zu bestimmen.11, 12) Ein Ausbruch der Giardiasis bot die Gelegenheit, die Angemessenheit einer klinischen Falldefinition zu untersuchen. (13) während ein Ausbruch des Rotavirus verwendet wurde, um die Leistung einer neuartigen diagnostischen Methode zu untersuchen. (14) Mit dem zunehmenden Zugang zum Internet und zu E-Mails in den neunziger Jahren wurden Ausbruchsuntersuchungen durchgeführt, um zu bewerten, ob potenzielle Kontrollen auf E-Mail-Anfragen zur Teilnahme reagieren würden. (1517)

Öffentliche, politische oder rechtliche Bedenken

Öffentliche, politische oder rechtliche Bedenken können die treibende Kraft hinter der Entscheidung sein, eine Untersuchung durchzuführen. Eine Gruppe von Krebsfällen in einer Nachbarschaft kann betroffene Bewohner dazu veranlassen, sich für eine Untersuchung einzusetzen. Manchmal ist die Öffentlichkeit besorgt, dass der Krankheitscluster das Ergebnis einer Umweltexposition wie Giftmüll ist. Untersuchungen solcher Cluster identifizieren fast nie einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Exposition und Krankheit. (18,19) Dennoch haben viele Gesundheitsabteilungen gelernt, dass sie auf öffentliche Anliegen „verantwortungsbewusst reagieren“ müssen, auch wenn sie der Meinung sind, dass ein epidemiologischer Zusammenhang unwahrscheinlich ist. (7,8,20) Ebenso kann die Öffentlichkeit befürchten, dass ein Ausbruch das Ergebnis einer vorsätzlichen kriminellen oder bioterroristischen Handlung ist. Das Gesundheitsamt kann diese Befürchtungen möglicherweise zerstreuen, indem es dokumentiert, dass der Ausbruch das Ergebnis einer versehentlichen oder natürlich vorkommenden Exposition war.

Einige Untersuchungen werden durchgeführt, weil sie gesetzlich vorgeschrieben sind. Beispielsweise muss das Nationale Institut für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz (NIOSH) der CDC die Risiken für Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz bewerten, wenn dies von einer Gewerkschaft, drei oder mehr Arbeitnehmern oder einem Arbeitgeber verlangt wird.21)

Programmüberlegungen

Viele Gesundheitsabteilungen führen Programme zur Bekämpfung und Vorbeugung übertragbarer Krankheiten wie Influenza, Tuberkulose, durch Impfstoffe vermeidbare Krankheiten und sexuell übertragbare Krankheiten durch. Ein Ausbruch einer Krankheit, auf die ein Programm im Bereich der öffentlichen Gesundheit abzielt, kann eine Schwäche dieses Programms und die Möglichkeit aufzeigen, die Programmbemühungen zu ändern oder zu verstärken. Durch die Untersuchung der Ursachen des Ausbruchs können übersehene Populationen, Fehler in den Interventionsstrategien oder Änderungen des Agenten identifiziert werden. Die Verwendung des Ausbruchs zur Bewertung der Programmwirksamkeit kann den Programmleitern helfen, zukünftige Richtungen und Strategien zu verbessern.

Ausbildung

Die Untersuchung eines Ausbruchs erfordert eine Kombination aus Diplomatie, logischem Denken, Fähigkeit zur Problemlösung, quantitativen Fähigkeiten, epidemiologischem Know-how und Urteilsvermögen. Diese Fähigkeiten verbessern sich mit Übung und Erfahrung. Daher kombinieren viele Untersuchungsteams einen erfahrenen Epidemiologen mit einem in der Ausbildung befindlichen Epidemiologen. Letzterer sammelt wertvolle Schulungen und Erfahrungen am Arbeitsplatz und hilft bei der Untersuchung und Kontrolle des Ausbruchs.

Übung 6.1

Im vergangenen Jahr starben neun Einwohner einer Gemeinde an Gebärmutterhalskrebs. Nennen Sie mindestens 4 Gründe, die eine Untersuchung rechtfertigen könnten.

Überprüfe deine Antwort.

Referenzen (Dieser Abschnitt)

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