Cristaloides en la cetoacidosis diabética

antecedentes

Además de la terapia con insulina, la administración de líquidos por vía intravenosa es un componente clave en el tratamiento agudo de la cetoacidosis diabética (CAD). La solución salina (cloruro de sodio al 0,9%) es el líquido más comúnmente utilizado para este propósito y la solución principal recomendada para el reemplazo de volumen en la CAD en las guías de práctica clínica actuales.

La concentración de cloruro en la solución salina (154 mmol / L) es más alta que en el plasma humano (94-111 mmol / L) y puede causar acidosis metabólica hiperclorémica, especialmente cuando la solución salina se administra en grandes cantidades. Aunque los efectos clínicos de la infusión de solución salina no se comprenden completamente, existe una creciente evidencia que sugiere que la solución salina puede aumentar el riesgo de daño renal y afectar la recuperación de una enfermedad grave, posiblemente debido a la inducción de acidosis metabólica.

Las soluciones de cristaloides equilibradas (soluciones totalmente electrolíticas), como la solución de lactato de Ringer y de Lyte A plasmática, contienen concentraciones de cloruro similares a las del plasma humano y no inducen acidosis metabólica. Por lo tanto, tratar la CAD con una solución cristaloide balanceada en lugar de solución salina puede resultar en una recuperación más rápida. También existen riesgos teóricos asociados con el uso de soluciones cristaloides equilibradas para el tratamiento de la CAD, como la aparición de alcalosis e hiperpotasemia.

En el estudio SMART MED (ensayo Saline Against Lactated Ringer o Plasmalyte in the Emergency Department), los científicos observaron una influencia significativamente más favorable (odds ratio [OR] 0,91) de la fluidoterapia con cristaloides equilibrados en el criterio de valoración primario compuesto en pacientes críticamente enfermos de muerte, tratamiento sustitutivo renal recién iniciado o insuficiencia renal persistente (MAKE30) que con solución salina al 0,9% [1].

En el ensayo Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events en la Unidad de Cuidados Intensivos Médicos (SALt-ED), se utilizó la administración de soluciones cristaloides balanceadas con menor incidencia en pacientes no críticamente enfermos que habían recibido fluidoterapia en urgencias. MAKE30 (OR 0,82) como la administración de solución salina al 0,9% (OR 0,82) [2].

El establecimiento de metas

Los científicos que rodean al Dr. Wesley Self, del Departamento de Medicina de Emergencia del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee, EE. UU., Probó la hipótesis de que al usar una solución cristaloide equilibrada en pacientes adultos, la CAD se puede normalizar más rápidamente que con solución salina. Los resultados se publicaron recientemente en la revista JAMA Network Open [3].

metodología

Este estudio fue un análisis de subgrupos de datos de adultos con CAD en los dos estudios SaLt-ED y SMART-MED. Estos estudios se realizaron entre enero de 2016 y marzo de 2017 en un centro médico académico de Estados Unidos. Fueron estudios clínicos grandes, pragmáticos, abiertos, aleatorizados por grupos con un diseño cruzado múltiple, en los que más de 29,149 pacientes recibieron terapia de reemplazo de líquidos con solución salina o cristaloide balanceada en el departamento de emergencias (SU) y en la unidad de cuidados intensivos (cuidados intensivos unidad [UCI]).

El análisis de subgrupos incluyó a adultos que acudieron a la sala de emergencias con CAD, definida como glucosa plasmática> 250 mg / dl, bicarbonato plasmático ≤18 mmol / ly un anión gap> 10 mmol / l. Los pacientes deben haber recibido una solución cristaloide balanceada (Ringer lactato o solución plasmática de Lyte-A, a discreción del médico tratante) o solución salina para reposición de líquidos en la sala de emergencias o en la unidad de cuidados intensivos de acuerdo con el mismo múltiple aleatorizado por grupos. esquema de cruce.

El resultado primario fue el tiempo entre la presentación a la sala de emergencias y la normalización de la CAD, según lo definido por los criterios de la Asociación Estadounidense de Diabetes. El resultado secundario fue el tiempo entre el inicio y la interrupción de la infusión continua de insulina.

Resultados

94 de los 172 adultos incluidos en este análisis de subgrupos habían recibido una solución cristaloide equilibrada y 78 pacientes habían recibido una solución salina. La edad media (rango intercuartílico [RIQ]) fue de 29 (24-45) años. 90 pacientes (52,3%) eran mujeres. El volumen medio (IQR) de líquido isotónico administrado en la sala de emergencias y la unidad de cuidados intensivos fue de 4.478 (3.000-6.372) ml.

El análisis de incidencia acumulada mostró que los pacientes que recibieron una solución cristaloide equilibrada normalizaron la CAD más rápidamente (tiempo medio hasta la normalización 13,0 horas; IQR 9,5-18,8 horas) que los pacientes que recibieron la solución salina (tiempo medio hasta la normalización 16,9 horas; IQR 11,9-34,5 horas). Los investigadores determinaron que el índice de riesgo ajustado (aHR) era 1,68 (IC del 95%: 1,18-2,38; P = 0,004).

El análisis de incidencia acumulada también mostró que los pacientes que recibieron una solución cristaloide balanceada podían detener la infusión de insulina más rápido (mediana 9,8 horas; IQR 5.1-17.0 horas) que los pacientes que recibieron solución salina (mediana 13.4 horas; IQR 11.0-17.9 horas). La aHR fue 1,45 (IC del 95%: 1,03-2,03; P = 0,03).

Conclusión

En el análisis de subgrupos de datos de 172 adultos con CAD de dos estudios clínicos aleatorizados por grupos, el tratamiento con soluciones cristaloides equilibradas dio como resultado una normalización significativamente más rápida de la CAD que con la solución salina (13,0 frente a 16,9 horas). En opinión de los investigadores, las soluciones de cristaloides equilibradas podrían, por tanto, utilizarse en el tratamiento agudo de adultos con CAD en lugar de la solución salina.

Las soluciones de cristaloides equilibradas se asociaron con una reducción media absoluta de aproximadamente cuatro horas y una reducción relativa en el tiempo hasta la normalización de la CAD y la interrupción de la infusión de insulina del 20% al 30%.

Las guías actuales para la práctica clínica, dada la falta de comparaciones entre las soluciones salinas y cristaloides en esta población, recomiendan la solución salina como el líquido de elección para la expansión de volumen en la CAD. Los autores del estudio ven los resultados de su análisis de subgrupos como una contribución a la evidencia de que las soluciones cristaloides balanceadas representan la mejor opción para el reemplazo de volumen para muchos pacientes y pueden tener ventajas especialmente para los pacientes con CAD.

Los autores del estudio mencionan el diseño del estudio monocéntrico no aleatorizado, el tamaño pequeño de la muestra y las diferencias en las características de los pacientes al inicio del estudio como limitaciones del estudio.

Los estudios SaLt-ED y SMART-MED están registrados en ClinicalTrials.gov con los números NCT02614040 y NCT02444988. Fueron financiados por la Universidad de Vanderbilt y apoyados por el Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales (NCATS) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH).

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