Corona: ¿fibrinólisis como opción de reperfusión para infartos?

antecedentes

Debido a la pandemia de COVID-19, las clínicas de todo el mundo han alcanzado sus límites de capacidad o incluso los han superado. Gracias a las medidas de contención, esto se ha evitado en gran medida con éxito en Alemania hasta ahora. Sin embargo, las capacidades de los departamentos especializados en este país también tuvieron que ser reducidas con el fin de establecer estaciones de COVID-19 poderosas y separadas en las clínicas. También se ven afectados los departamentos de cardiología y los laboratorios de cateterismo cardíaco.

Ventana de tiempo estrecha para cuidados agudos

El método de elección para la atención aguda de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) es hoy en día la intervención coronaria percutánea primaria (ICP primaria) en un plazo ideal de 90 minutos después del contacto médico inicial para lograr una reperfusión suficientemente rápida y sostenida en el área de isquemia. alcanzar. Sin embargo, las capacidades limitadas de los laboratorios de cateterismo cardíaco como resultado de la pandemia, las medidas de protección contra infecciones para el personal médico y los pacientes, así como la implementación de exámenes adicionales requeridos, pueden significar que la ventana de tiempo ideal de 90 minutos para la ICP primaria no puede ser observado. [1]

¿Fibrinólisis como alternativa a la ICP?

Dadas las circunstancias de la pandemia de SARS-CoV-2, algunos expertos proponen ahora utilizar la fibrinólisis con mayor frecuencia como alternativa a la ICP en determinadas situaciones de la atención aguda del IAMCEST. Esta propuesta está siendo discutida actualmente de manera controvertida por dos grupos de expertos en la revista Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. [2.3]

Argumentos a favor de la fibrinólisis

Para los defensores de un mayor uso de la fibrinólisis en la atención aguda del STEMI alrededor del Dr. Paul W. Armstrong, de la Universidad de Alberta en Edmonton, ofrece la terapia de fibrinólisis como una alternativa eficaz, simple y segura dados los posibles retrasos en la terapia de reperfusión mediante PCI como resultado de la pandemia de SARS-CoV-2. Los autores creen que Adecuado y oportuno La terapia de reperfusión es más importante que el tipo de reperfusión. Apoyan su opinión con los siguientes argumentos:

Buenos resultados con fibrinólisis

Según sus defensores, el estudio de reperfusión estratégica temprana después del infarto de miocardio (STREAM) de 2013 muestra que la terapia fibrinolítica temprana combinada con la ICP oportuna logró resultados similares en términos de resultados clínicos a los 30 días y mortalidad a un año como la ICP primaria.

Recomendaciones de la sociedad profesional

Las sociedades especializadas estadounidenses y europeas también recomiendan la terapia de fibrinólisis si no es posible la ICP primaria oportuna.

Ventajas en tiempos de pandemia

Según los autores, un mayor uso de la fibrinólisis puede aliviar la carga sobre el sistema de salud, ahorrar recursos como la ropa protectora y reducir el riesgo de exposición del personal médico.

Objeciones al mayor uso de la fibrinólisis

Como director de los laboratorios de cateterismo cardíaco en dos hospitales docentes académicos en Nueva York, los cardiólogos Dr. Ajay Kirtane y el Dr. Sripal Bangalore adquirió mucha experiencia con las consecuencias de la pandemia de COVID-19 en la organización de la atención aguda de STEMI. Se pronuncia en contra del mayor uso de la fibrinólisis como alternativa a la PCI primaria y presenta los siguientes argumentos:

La fibrinólisis es inferior a la PCI

En comparación con la ICP, la reperfusión completa se logra con menos frecuencia con la fibrinólisis. Las condiciones de tratamiento cambiadas por la pandemia también están retrasando el uso de fibrinólisis. Es de esperar que, dado que los trombos coronarios son más antiguos y están mejor organizados al inicio del tratamiento, la fibrinólisis sea menos eficaz como resultado.

Reducir la exposición a virus a través de la fibrinólisis.

Con la fibrinólisis, existe un mayor riesgo de reinfarto, que con relativa frecuencia requiere PCI electiva o de rescate. En estos casos, la fibrinólisis no reduce la exposición del personal médico al virus. Los recursos de la ropa protectora tampoco se escatiman.

Miocarditis por COVID-19

COVID-19 puede causar miocarditis, que conduce a una elevación del segmento ST en el EKG. La fibrinólisis no está indicada en este caso y se asocia con un mayor riesgo de hemorragia. De hecho, la elevación del segmento ST a menudo sostenida también hace necesario el cateterismo cardíaco en estos casos.

Beneficios diagnósticos

Los beneficios del tratamiento con STEMI en el laboratorio de cateterismo cardíaco no se limitan a realizar una ICP primaria. La angiografía coronaria y las mediciones hemodinámicas a menudo proporcionan información de diagnóstico y pronóstico que puede ser importante para confirmar el diagnóstico y estabilizar al paciente, por ejemplo, a través de terapias con medicamentos.

Conclusión

Siempre que se tomen todas las precauciones necesarias para proteger al personal médico de infecciones, la ICP primaria es la mejor opción de terapia para el IAMCEST incluso en tiempos de COVID-19, explica Kirtane y Bangalore y, por lo tanto, desaconseja el uso de la fibrinólisis como alternativa a la ICP. Sin embargo, si no es posible una ICP primaria, las recomendaciones de las sociedades especializadas para el uso de estrategias farmacoinvasivas con fibrinólisis también se aplican en tiempos de pandemia.