Pasado por alto: Miocarditis debido a inhibidores de puntos de control

antecedentes

Los inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en oncología. Los ICI activan la defensa tumoral al interrumpir los bloqueos entre las células presentadoras de antígenos y los linfocitos T en los denominados puntos de control (por ejemplo, anti-muerte programada-1 [anti-PD-1]). La defensa activada no solo ataca las células cancerosas, sino que también puede desencadenar procesos autoinmunes y autoinflamatorios en otros sistemas de órganos. Las ICI pueden causar miocarditis autoinmune en el corazón, probablemente causada por células efectoras T. Una posterior reacción de anticuerpos intensifica los mecanismos patogénicos en el músculo cardíaco, como resultado de lo cual mueren los cardiomiocitos. [1,2]

Importancia de la miocarditis asociada a ICI

PD. Dr. Lorenz Lehmann, Sección de Cardio-Oncología de Medicina Interna III en el Hospital Universitario de Heidelberg informó en la Reunión Anual de la DGK 2021 que aunque la miocarditis causada por ICI es rara, es particularmente grave. "El principal problema es que la tasa de eventos cardiovasculares adversos graves como muerte cardíaca súbita, arritmias de alto grado e insuficiencia cardíaca es muy alta, ronda el 50 por ciento", explicó Lehmann. Además, Lehmann dijo que la incidencia de miocarditis asociada a ICI puede estar subestimada. En un estudio de registro danés, al 1,8% de todos los pacientes se les diagnosticó miocarditis durante el tratamiento del cáncer de pulmón con un inhibidor de PD1. Alrededor del 10% de los pacientes sufrían arritmias cardíacas, que pueden haber sido causadas por miocarditis no detectada. [3]

Pocos síntomas pronunciados

Los síntomas cardíacos, como disnea y, más raramente, angina de pecho, suelen ser moderados en la miocarditis asociada a ICI. Además, a menudo se encuentran en el ECG un aumento de la troponina y T-negativos inespecíficos o taquicardia. Las imágenes en bloque y las arritmias más graves son menos frecuentes. Los hallazgos ecocardiográficos discretos en la fase inicial de la miocarditis asociada a ICI podrían llevar a que la enfermedad se diagnostique tardíamente o no se diagnostique en absoluto.

Recomendaciones para la detección temprana

La Sociedad Alemana de Cardiología (DGK) e. Por tanto, V. recomendó medidas para mejorar la detección precoz de la miocarditis asociada a ICI en un documento de consenso sobre cardiología oncológica de 2020. En particular, los pacientes con cáncer deben someterse a un examen cardiológico que incluya determinación de troponina, ECG de 24 horas y cMRI o ecocardiografía antes de una terapia ICI planificada para identificar a los pacientes de riesgo y / o detectar cambios más rápidamente a través de los valores basales. Durante la terapia con ICI, se debe determinar la troponina y la CK para el control cardíaco después de 2 y 4 semanas y luego cada 12 semanas a partir de ese momento, se debe realizar un ECG y una evaluación clínica. Si se sospecha miocarditis, debe verificarse y la terapia ICI se debe interrumpir o interrumpir temporalmente e iniciar el tratamiento inmunosupresor. Deben tenerse en cuenta las largas semividas de las ICI. [4]

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