¿ICP o cirugía de bypass después de una estenosis del tronco principal?

antecedentes

El estándar de oro anterior para la revascularización de una estenosis del tronco principal izquierdo (enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda [LMCAD]) es la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). Sin embargo, recientemente se ha utilizado cada vez más la intervención coronaria percutánea (ICP) con implantación de stents liberadores de fármacos (SLF). Después de que se hayan realizado varios estudios aleatorizados, las guías actuales también establecen que la ICP es una alternativa adecuada a la CABG. Sin embargo, los estudios subyacentes examinaron en su mayoría criterios de valoración combinados y no tenían el poder estadístico de criterios de valoración importantes con poca frecuencia, como muerte, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio. Además, las evaluaciones para el seguimiento a largo plazo solo han estado disponibles durante un breve período de tiempo. El método óptimo de revascularización para la estenosis del tronco principal izquierdo es, por tanto, controvertido entre cirujanos cardíacos y cardiólogos.

El establecimiento de metas

El metaanálisis aquí realizado compara los dos posibles métodos de revascularización de la cirugía de bypass con la intervención coronaria percutánea en pacientes con estenosis del tronco principal izquierdo. En particular, se tienen en cuenta los resultados a largo plazo de los estudios aleatorizados y se hace hincapié en los criterios de valoración individuales.

metodología

En el metaanálisis se incluyen todos los estudios clínicos aleatorizados publicados que tienen como objetivo comparar los dos métodos de revascularización CABG e ICP con implantación de SLF en el caso de estenosis del tronco principal izquierdo. Se excluyeron los estudios observacionales.

La mortalidad por todas las causas se definió como el criterio principal de valoración de la eficacia. La ocurrencia de muerte cardíaca (cardiovascular), infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular y otras revascularizaciones no planificadas se establecieron como criterios de valoración secundarios. Para la evaluación se utilizó la población por intención de tratar.

Resultados

Se pudo incluir en el metanálisis un total de cinco estudios clínicos aleatorizados con un total de 4612 pacientes. De estos, 2303 pacientes fueron aleatorizados para el método PCI con DES y 2309 pacientes para el método CABG. El período de seguimiento fue de un año para un estudio, cinco años para 3 estudios y un estudio tuvo un período de seguimiento de 10 años. Por tanto, el tiempo medio de seguimiento fue de 67,1 meses.

mortalidad del criterio de valoración principal:

  • No hubo diferencias significativas en la mortalidad global entre ICP con DES y CABG (riesgo relativo (RR): 1,03; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,82-1,30; p = 0,779) con heterogeneidad moderada (I2 = 42,9%).
  • La mortalidad cardiovascular también fue comparable entre los dos grupos (RR 1,03, IC del 95%: 0,79-1,34; p = 0,817). No se encontró heterogeneidad (I2 = 0,0%).
  • Además, no se pudieron determinar diferencias en la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular después de 30 días y 12 meses, en la medida en que estos datos estuvieran disponibles en los estudios.

accidente cerebrovascular del punto final secundario:

  • La incidencia de un accidente cerebrovascular no fue significativamente diferente en los dos grupos durante todo el período de seguimiento (RR: 0,74, IC del 95%: 0,36-1,50; p = 0,400). Sin embargo, se pudo determinar una heterogeneidad considerable (I2 = 59,9%).
  • Dos de los cinco estudios analizaron la aparición de un accidente cerebrovascular después de 30 días y 12 meses, respectivamente. Después de 12 meses, hubo un riesgo reducido de accidente cerebrovascular cuando se utilizó ICP con DES (RR: 0,38; IC del 95%: 0,19-0,77; p = 0,008).

infarto de miocardio de criterio de valoración secundario:

  • El riesgo de que ocurra un infarto de miocardio durante el período de seguimiento total no fue significativamente diferente entre los métodos PCI y CABG (RR: 1,22; IC del 95%: 0,96-1,56; p = 0,110) y no mostró heterogeneidad (I2 = 0,0%) .
  • La tasa de IM después de 12 meses también fue comparable entre PCI y CABG.
  • Se hizo una distinción entre IM procedimentales y no procedimentales en tres y dos estudios, respectivamente. Los infartos de miocardio procedimentales ocurrieron con más frecuencia después de la CABG, mientras que los infartos de miocardio no procedimentales ocurrieron con más frecuencia después de la ICP.

Criterio de valoración de la revascularización no planificada:

  • El método de ICP con DES muestra una mayor tasa de revascularizaciones no planificadas tanto en todo el período de seguimiento en comparación con el CABG (RR: 1,73; IC del 95%: 1,49-2,02; p <0,001; I2 = 0,0%) como después 12 meses pero no después de 30 días.

Conclusión

El metaanálisis no muestra evidencia de que la realización de ICP con SLF en estenosis del tronco principal izquierdo conduzca a una mayor tasa de mortalidad en comparación con el método CABG. Más bien, los dos métodos, con períodos de seguimiento de cinco años o más disponibles ahora, son comparables en términos de la mortalidad general esperada y la mortalidad cardiovascular. Además, no hubo diferencias con respecto a la ocurrencia de ictus e infartos de miocardio. Las revascularizaciones no planificadas fueron más comunes en CABG, y los cardiólogos intervencionistas ahora tienen un buen argumento para usar PCI con SLF en la estenosis del tronco principal izquierdo en comparación con los cirujanos cardíacos que prefieren la cirugía de bypass.

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