Erupción de drogas

definición

Las erupciones farmacológicas son manifestaciones cutáneas de reacciones de hipersensibilidad a los fármacos (reacciones farmacológicas). La Organización Mundial de Alergias (WAO) define las reacciones de hipersensibilidad como síntomas reproducibles causados ​​por la exposición a un estímulo específico en una dosis que es fácilmente tolerada por personas normales.

Debajo de las reacciones a los medicamentos, se resumen los efectos secundarios de los medicamentos, el cuadro clínico se asemeja a una reacción alérgica, pero no siempre son alérgicos, pero también pueden tener un origen no alérgico. Se clasifican como reacciones de tipo B porque son impredecibles y solo dependen parcialmente de la dosis. Las reacciones de tipo A, por otro lado, abarcan reacciones adversas a medicamentos (RAM) previsibles dependientes de la dosis.

Las erupciones medicamentosas ocurren con un retraso de al menos varias horas, pero generalmente días y, a veces, incluso semanas después de la aplicación sistémica o tópica de un medicamento (reacciones de tipo retardado). Pueden ser alérgicos o no alérgicos.

Además de las erupciones medicamentosas, las reacciones medicamentosas también pueden manifestarse como urticaria (reacciones de tipo inmediato) y como eccema en la piel.

Tipos de erupciones por drogas

Los síntomas de las erupciones por fármacos pueden variar. Algunas erupciones medicamentosas van acompañadas de reacciones sistémicas que pueden tener un curso mucho más grave y, a veces, potencialmente mortal. Se hace una distinción entre los siguientes tipos de erupciones medicamentosas, que pueden ser tanto alérgicas como no alérgicas:

  • erupción macular o maculopapular
  • erupción médica fija
  • Erupción farmacológica con eosinofilia y síndrome de síntomas sistémicos (DRESS)
  • Síndrome de Stevens Johnson (SSJ)
  • necrólisis epidérmica tóxica (NET) (síndrome de Lyell)
  • erupción pustulosa
  • Erupción medicamentosa fija vesicular generalizada
  • pustulosis exantemática aguda generalizada (PEGA)
  • exantema simétrico intertriginoso y flexural relacionado con el fármaco [SDRIFE])

Epidemiología

Aproximadamente el 3,5% de los pacientes en Europa son hospitalizados por una reacción a un fármaco. Aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados experimentan una reacción a un fármaco durante su estancia. En las encuestas, entre el 35% y el 38% de los encuestados informan de una alergia a los medicamentos. Al analizar los datos de pacientes estadounidenses, el 12,8% de los pacientes eran alérgicos a la penicilina, el 7,4% a las sulfonamidas, el 6,8% a los opiáceos y el 3,5% a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Muy a menudo, las reacciones a los medicamentos se manifiestan con síntomas cutáneos. Debido a la distinción a menudo imprecisa entre reacciones farmacológicas alérgicas y no alérgicas en la práctica clínica diaria, se recomienda precaución con las cifras publicadas. La mayoría de los científicos sospechan que muchas de las alergias a medicamentos documentadas son en realidad atribuibles a reacciones no alérgicas a medicamentos.

causas

Un mecanismo alérgico retardado dependiente de células T suele ser responsable de las erupciones alérgicas a fármacos.

Las causas de las erupciones medicamentosas no alérgicas no se han aclarado con certeza. Se supone que las células T son estimuladas directamente por el fármaco responsable.

Factores de riesgo de reacciones a medicamentos.

El mayor riesgo de reacciones cutáneas a medicamentos es con la aplicación tópica seguida inmediatamente de una inyección intracutánea o subcutánea. El riesgo es un poco menor con la administración intramuscular e intravenosa. El riesgo de reacciones es menor cuando el medicamento se toma por vía oral. Además, los siguientes factores aumentan el riesgo de una erupción farmacológica:

  • genero femenino
  • reacciones previas de hipersensibilidad a fármacos
  • Enfermedades infecciosas, especialmente infecciones virales.
  • factores genéticos (tipo HLA)
  • Sensibilización cruzada
  • Hígado y / o Insuficiencia renal
  • Polimedicación (> 5 fármacos)
  • Terapia farmacológica intermitente

Medicamentos que pueden causar erupciones farmacológicas.

Diversas sustancias pueden provocar reacciones cutáneas alérgicas y no alérgicas. El que un fármaco desencadene una erupción en un caso individual también depende de las circunstancias que lo acompañan, el tipo de aplicación y los factores de riesgo del paciente. Además, constantemente se lanzan al mercado nuevos ingredientes activos y combinaciones de ingredientes activos con diferentes aditivos, vehículos y auxiliares, cuyo potencial como desencadenante de reacciones farmacológicas a menudo solo se hace evidente en la práctica diaria. Por tanto, la siguiente lista no pretende ser exhaustiva:

  • Antibióticos y antiinfecciosos: amoxicilina, combinación amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina, moxifloxacino, ciprofloxacino, cotrimoxazol, estreptomicina, clindamicina, vancomicina, pirazinamida, rifampicina.
  • AINE y terapia reumatoide: D-penicilamina, naproxeno, piroxicam, meloxicam, metamizol, paracetamol (ibuprofeno, diclofenaco y ácido acetilsalicílico son los desencadenantes más comunes de reacciones farmacológicas después de los antibióticos, pero generalmente causan reacciones inmediatas con urticaria y edema facial)
  • Medicamentos antimicóticos: miconazol, terbinafina, fluconazol
  • Antiepilépticos: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, lamotrigina
  • Anestésicos locales (especialmente del tipo éster): benzocaína, oxibuprocaína, procaína, tetracaína
  • Medicamentos antirretrovirales / antivirales (el desencadenante probablemente sea también la polimedicación): p. Ej., Nevirapina, abacavir, indinavir, vidarabina
  • Anticoagulantes e inhibidores de la agregación plaquetaria: heparinas de bajo peso molecular, clopidogrel, ticlopidina, prasugrel
  • Insulina especialmente aditivos: fenol, metacresol, sulfato de protamina, zinc
  • Fármacos cardiovasculares: p. Ej., Inhibidores de la ECA

Otras drogas:

  • Alopurinol
  • Tiabendazol
  • Medios de contraste de rayos X
  • Vacunas
  • Anticuerpos (inmunoglobulinas)
  • Relajantes musculares
  • Hormonas tiroideas

Patogénesis

La patogenia de las erupciones farmacológicas no se comprende completamente. Las génesis alérgica y no alérgica de las erupciones farmacológicas difieren fundamentalmente.

Erupción alérgica por fármacos

Como ocurre con cualquier reacción alérgica, las erupciones medicamentosas van precedidas de una fase de sensibilización que suele durar entre cinco y diez días. En caso de una nueva exposición a dosis bajas de sustancias, se produce una reacción tardía de tipo IV mediada por células T con una latencia de seis a 48 horas.

Erupción medicamentosa no alérgica

Las reacciones no alérgicas a medicamentos también se denominan reacciones pseudoalérgicas, idiosincrásicas o de intolerancia. No van precedidos de una fase de conciencia. Se requiere una dosis más alta del medicamento para inducir una reacción de intolerancia que una reacción alérgica. Por ejemplo, la liberación directa de histamina mediada por fármacos se conoce como mecanismo patológico para reacciones de tipo inmediato. En el caso de reacciones de tipo tardío, como erupciones farmacológicas, se discute la activación de células T idiosincrásicas no alérgicas según el concepto p-i, una interacción farmacológica de fármacos con receptores inmunes. Esto debería conducir a una unión directa del fármaco a un receptor de células T que coincida aleatoriamente oa una molécula de MHC que estimula la célula T. Esta estimulación de células T causa los mismos síntomas clínicos que una reacción de tipo IV, pero no es necesaria una sensibilización específica como en una reacción alérgica.

Síntomas

Una reacción a un fármaco que no es alérgica no suele ser tan grave como una alérgica. Sin embargo, de lo contrario, los síntomas de reacciones alérgicas y no alérgicas a medicamentos difícilmente se pueden distinguir. La mayoría de las erupciones por fármacos son leves. Sin embargo, existen reacciones cutáneas de tipo tardío, que son muy graves y pueden ser fatales.

Los antibióticos suelen causar formas leves de erupción farmacológica. Sin embargo, en el caso de las formas graves, los fármacos antiepilépticos suelen ser el desencadenante. También se han descrito cursos severos para alopurinol, nevirapina, sulfametoxazol y fármacos antiinflamatorios no esteroideos del tipo oxicam.

Erupción macular o maculopapular

La erupción macular o maculopapular es la reacción cutánea más común a los medicamentos. Es un exantema con manchas pequeñas o grandes que pueden parecerse a la erupción de la rubéola o el sarampión. Los cambios cutáneos suelen extenderse desde el tronco hacia la periferia. La cara rara vez se ve afectada. Es posible la formación de ronchas, especialmente en las extremidades. Una fiebre leve puede acompañar a los cambios en la piel.

Erupción medicamentosa fija

Cuando se usa el mismo medicamento nuevamente (a menudo la combinación de sulfametoxazol y trimetoprima), esta erupción se forma en las mismas áreas de la piel que antes. La mayoría de los acres se ven afectados, donde se forma un eritema numular (en forma de moneda) con una vesícula central o ampolla (escarapela). Después de una curación rápida, puede quedar hiperpigmentación posinflamatoria. La erupción fija del fármaco puede extenderse por toda la superficie corporal con el contacto repetido, pero también con reacciones múltiples. Son posibles formas graves del curso como erupción medicamentosa fija ampollosa generalizada (GBFDE).

Erupción simétrica intertriginosa y flexural inducida por fármacos

El exantema simétrico intertriginoso y flexural relacionado con el fármaco [SDRIFE] es un exantema simétrico delimitado claramente en los grandes flexores, así como en las regiones glútea y genital.

Eritema exudativum multiforme

El eritema exudativum multiforme (EEM) se conoce por las infecciones por herpes. Muchas erupciones farmacológicas se asocian con eflorescencias similares a EEM que a menudo se fusionan. Si las eflorescencias se extienden a las membranas mucosas, se denominan EEM major.

Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica

La erupción farmacológica alérgica ampollosa del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son similares excepto por el patrón de distribución. Mientras que en el SJS las lesiones de la mucosa están en primer plano (30% afectadas por los cambios. Si el 15-30% de la superficie corporal está comprometida, se habla de una forma mixta de SJS / TEN).

Las erupciones de SJS y TEN comienzan con máculas purpuriformes, a veces dolorosas, que se diseminan rápidamente y confluyen. Se forman ampollas epidérmicas y necrosis, que provocan el desprendimiento de la epidermis o la mucosa. El signo de Nikolsky es positivo. Una forma de NET también se conoce como síndrome de Lyell. Las erupciones bullosas alérgicas a medicamentos son temidas debido a su curso grave y potencialmente mortal, pero ocurren muy raramente (aproximadamente 1-2 casos por 1 millón de habitantes por año).

Síndrome de DRESS

El exantema farmacológico con eosinofilia y síndrome de síntomas sistémicos (síndrome DRESS) se asocia con eosinofilia y manifestaciones sistémicas. El síndrome de DRESS es raro pero puede ser fatal. Por lo general, comienza de 2 a 8 semanas después de la primera aplicación del medicamento. Los síntomas pueden persistir durante varias semanas después de que deje de tomar el medicamento responsable. Las manifestaciones clínicas del síndrome de DRESS incluyen:

  • erupción generalizada
  • Edema de la cara
  • fiebre
  • Conteo sanguíneo: eosinofilia, linfocitosis, trombocitopenia
  • ganglios linfáticos agrandados
  • Inflamación de órganos internos: p. Ej. B. hepatitis, nefritis, neumonía, pericarditis, miocarditis.

Pustulosis exantemica aguda generalizada

En la pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), se forman pústulas no foliculares pequeñas, estériles, sobre la piel enrojecida y edematosa en cuestión de horas. La erupción pica y puede causar sensación de ardor. Suele ir acompañado de fiebre. AGEP puede poner en peligro la vida.

Diagnóstico

Se sospecha una erupción farmacológica si un cambio en la piel ha sido precedido por la aplicación de un fármaco. Cabe señalar que el fármaco puede haberse aplicado días o semanas antes. En el caso de una reacción alérgica, la sensibilización al fármaco puede haber tenido lugar años antes del cuadro clínico actual.

Dado que determina el procedimiento de diagnóstico adicional, debe hacerse una distinción lo más rápidamente posible entre reacciones de tipo inmediato y de tipo tardío sobre la base de la evolución a lo largo del tiempo y el cuadro clínico. La urticaria y el angioedema tienden a ser de tipo inmediato, las erupciones maculares / maculopapulares tienden a ser de tipo tardío.

Como mínimo seis semanas después de que los cambios en la piel hayan sanado debido a una reacción farmacológica de tipo tardío, debe aclararse si se trata de una reacción alérgica o una reacción de intolerancia (pseudoalergia). En cualquier caso, el diagnóstico debe realizarse dentro de los seis meses posteriores a la enfermedad actual.

anamnese

Para establecer una conexión entre la aplicación de un medicamento y las lesiones cutáneas actuales, se deben utilizar los siguientes documentos además de las declaraciones del paciente, si están disponibles:

  • Informes médicos
  • Documentación de progreso
  • Protocolos de anestesia
  • fotos

En el caso de la polimedicación, se recomienda realizar un diagrama cronológico de la secuencia temporal de la aplicación de los fármacos potencialmente responsables para tener una visión general.

Intervalos de tiempo típicos

Los intervalos de tiempo típicos enumerados entre la primera aplicación del fármaco y la primera aparición de los síntomas sirven como guía. En casos individuales puede haber desviaciones:

  • Urticaria, anafilaxia: típicamente hasta 1 hora, raramente hasta 12 horas después de la exposición
  • Erupción maculopapular del fármaco: 4-14 días después del inicio de la administración.
  • AGEP: 1-12 días después de comenzar la alimentación
  • SJS / TEN: 4-28 días después de comenzar la alimentación
  • VESTIMENTA: 2-8 semanas después de comenzar a alimentar

En el caso de reacciones repetidas, el intervalo de tiempo se acorta en comparación con la primera reacción.

clínica

El examen dermatológico cuando se sospecha una erupción por fármaco incluye no solo la piel externa, sino también las membranas mucosas y los anexos cutáneos cercanos a la piel, como el cabello y las uñas. Las características de las lesiones deben registrarse de forma sistemática. Para hacer esto, se debe documentar lo siguiente:

  • Morph de las lesiones, incluido el tamaño y la forma
  • Localización (tronco, flexión, acra, áreas del cuerpo expuestas a la luz)
  • Patrón de distribución (flexión de las extremidades, simétrico)

Pruebas de laboratorio

En la etapa aguda, la determinación del hemograma diferencial así como los parámetros hepáticos y renales sirven para identificar una posible afectación sistémica en una etapa temprana. La eosinofilia, neutrofilia, citopenia y / o valores patológicos hepáticos y renales deben interpretarse como indicaciones de afectación sistémica en el contexto de una reacción grave a un fármaco y requieren la suspensión inmediata de los fármacos potencialmente responsables.

histología

En caso de duda, un examen histológico de un material de biopsia tomado de la lesión puede ayudar a aclarar si los cambios en la piel son en realidad una manifestación de una reacción a un fármaco.

Diagnóstico alergológico

El diagnóstico alergológico debe realizarse como mínimo seis semanas después de que los síntomas cutáneos hayan desaparecido, pero dentro de los seis meses posteriores a la enfermedad. Se encuentran disponibles métodos in vivo e in vitro para este propósito.

Pruebas in vivo

Se pueden utilizar pruebas intracutáneas o de raspado y parche y, si es necesario, pruebas de provocación con los fármacos sospechosos y / o preparaciones alternativas. En el caso de reacciones de hipersensibilidad severas, las pruebas intracutáneas o de rascado solo podrán realizarse en casos excepcionales, ya que suponen un riesgo para la salud del paciente. Esto también se aplica a las pruebas de provocación, que solo deben realizarse después de sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios.

Ensayos in vitro

Las siguientes pruebas son adecuadas para aclarar reacciones de tipo tardío:

  • Prueba de proliferación de linfocitos (LTT),
  • Ensayo de mancha inmunoabsorbente ligada a enzimas (ELISpot)
  • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)

Una alergia a un medicamento o una pseudo-alergia comprobada, así como la sospecha, deben ingresarse en un pasaporte de alergia que el paciente debe llevar consigo. Se debe archivar una copia de la identificación en los registros médicos del paciente.

Diagnósticos diferenciales

Los siguientes diagnósticos diferenciales deben aclararse en cada caso individual y, si es necesario, excluirse:

  • infecciones irales (por ejemplo, sarampión)
  • otras infecciones
  • enfermedades eritrodérmicas de la piel (por ejemplo, dermatitis atópica)
  • Urticaria
  • dermatitis de contacto diseminada
  • lupus eritematoso cutáneo
  • dermatosis ampollosas autoinmunes (por ejemplo, penfigoide ampolloso, pénfigo vulgar)
  • vasculitis leucocitoclástica
  • dermatosis neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet)

terapia

La primera medida terapéutica es suspender el fármaco sospechoso. Sin embargo, a menudo solo se puede esperar una mejora de los síntomas después de un cierto retraso. A veces, la reacción de tipo tardío incluso conduce a un empeoramiento del cuadro clínico. Según el fármaco y el tipo de reacción, el paciente puede tardar semanas en curarse por completo.

Pendientes muy leves

En el caso de formas muy leves del exantema, si no hay medicación alternativa suficiente, también se puede considerar el tratamiento con la medicación responsable. Sin embargo, esto requiere una estrecha vigilancia del paciente para identificar un posible deterioro lo más rápidamente posible. La terapia concomitante con glucocorticoides y / o antihistamínicos alivia los síntomas. En algunos pacientes, se desarrolla tolerancia al fármaco.

Gradientes de ligeros a moderados

Después de suspender el fármaco, las erupciones farmacológicas leves a moderadas se pueden tratar con glucocorticoides y antihistamínicos tópicos y sistémicos, según los síntomas.

Gradientes pesados

Los medicamentos sospechosos deben suspenderse inmediatamente. En casos graves, el tratamiento sintomático de cuidados intensivos del paciente suele ser necesario con inmunosupresores sistémicos, inmunomoduladores y antipiréticos. En el caso de un desprendimiento de piel extenso como resultado de una erupción farmacológica ampollosa, se recomienda la terapia en un centro de quemaduras. Dado que es posible la afectación ocular, los pacientes deben ser examinados oftalmológicamente.

pronóstico

Dependiendo del tipo, el pronóstico de las erupciones farmacológicas varía desde la curación completa y posiblemente incluso el desarrollo de tolerancia hacia el fármaco desencadenante hasta cursos graves que requieren una terapia médica intensiva y pueden ser fatales.

profilaxis

Si se conoce la hipersensibilidad al fármaco, se deben evitar el fármaco correspondiente y las sustancias de reacción cruzada.

Sugerencias

Si el medicamento que desencadena la erupción del fármaco no es prescindible ni reemplazable, se puede intentar la inducción de tolerancia. El medicamento se administra al paciente con un aumento gradual de la dosis (análogo a la desensibilización) con un seguimiento estrecho. En casos graves, la inducción de tolerancia está contraindicada.

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