Falla renal cronica

definición

En el contexto de la insuficiencia renal crónica, hay una disminución irreversible de la función renal excretora (glomerular y tubular) y endocrina (incremental) como resultado de una falla irreversible de las nefronas funcionales.

La insuficiencia renal crónica se define como la presencia de anomalías estructurales y funcionales en el riñón durante más de 3 meses con impacto en la salud. Las anomalías pueden ser, por ejemplo, hallazgos patológicos en el sedimento de orina, en imágenes o histología. También llama la atención una tasa de filtración glomerular <60 ml / min / 1,73 m2.

Grados de severidad

La enfermedad renal crónica se divide en 5 etapas (G1-G5) de acuerdo con las pautas KDIGO (enfermedad renal: mejora de los resultados globales) basadas en la tasa de filtración glomerular estimada. Además, hay 18 etapas de la ERC, que proporcionan una evaluación del riesgo aún más precisa de la enfermedad renal crónica y recomiendan diferentes intervalos de control de la enfermedad según la etapa.

Epidemiología

Hay más de 60.000 pacientes en Alemania que requieren diálisis. La prevalencia de insuficiencia renal crónica (TFG <60ml / min) se sitúa en torno al 11-13%. La incidencia en Europa Occidental es de alrededor de 10 / 100.000 personas.

causas

La enfermedad más común que causa insuficiencia renal crónica es la diabetes mellitus (30-40% de los pacientes). La segunda causa más común es la hipertensión arterial (alrededor del 20% de los casos). Otras enfermedades que pueden causar insuficiencia renal terminal son la glomerulonefritis (alrededor del 11% de los casos), las enfermedades hereditarias (especialmente la poliquistosis renal hereditaria autosómica dominante en alrededor del 8% de los casos) y las enfermedades renales intersticiales (algunas de las cuales pueden estar relacionadas con fármacos, alrededor del 6% de los casos).

La insuficiencia cardíaca aguda o crónica también puede estar asociada con la afectación renal. Se desarrolla el llamado síndrome cardiorrenal.

Patogénesis

Una disminución progresiva de todas las funciones renales conduce a insuficiencia renal crónica. Durante este tiempo, el riñón intenta mantener la función renal modulando y adaptando los glomérulos aún funcionales. Los glomérulos restantes aumentan de presión con la hiperfiltración.

La liberación de diversas citocinas y factores de crecimiento conduce a hipertrofia e hiperplasia. La permeabilidad de los glomérulos aumenta y se produce proteinuria. Como resultado, la función renal se ve afectada nuevamente. Las sustancias urinarias se acumulan porque ya no pueden excretarse. La función endocrina restringida de los riñones conduce a una deficiencia de eritropoyetina, se reduce la estimulación de la síntesis de eritrocitos y sobreviene anemia renal.

La producción de vitamina D también está restringida. Al mismo tiempo, se reduce la excreción de fosfato. Se desarrolla hiperfosfatemia e hipocalcemia, se desarrolla hiperparatiroidismo secundario con osteopatía renal subsiguiente.

A medida que avanza la insuficiencia renal crónica, aumenta la retención de agua y electrolitos. Como resultado de la sobrehidratación, pueden desarrollarse hipertensión y edema. Además, se desarrollan hiperpotasemia y acidosis. La acidosis ocurre como parte de una eliminación reducida de protones debido a la tasa de filtración glomerular reducida.

Síntomas

La etapa inicial de la insuficiencia renal crónica suele ser asintomática. Solo cuando la enfermedad renal crónica ha progresado, se produce una disminución del rendimiento y los síntomas típicos de la uremia, como prurito, edema de piernas, encefalopatía o náuseas y vómitos.

En el contexto de los trastornos del sistema nervioso central, puede haber restricciones en la vigilancia. Estos pueden variar desde somnolencia hasta convulsiones y coma urémico.

Los pacientes también muestran signos clínicos de insuficiencia renal crónica. Tienen manchas en la piel (manchas café con leche), son pálidas y muestran un color de piel gris, de aspecto sucio. En la etapa final de la enfermedad, se producen oliguria o anuria, dificultad para respirar, vómitos, encefalopatía urémica y aumento de la tendencia al sangrado.

Efectos sobre otros sistemas de órganos

La enfermedad renal crónica puede afectar a muchos otros sistemas de órganos. Por ejemplo, pueden producirse anemia renal, hiperparatiroidismo secundario y deficiencia de vitamina D. También aumenta la mortalidad cardiovascular. En el contexto de hipervolemia, puede producirse edema pulmonar o edema periférico. Además, pueden surgir tendencias hemorrágicas urémicas o polineuropatía y miopatía urémicas. En el contexto de la insuficiencia renal crónica, también se observa una mayor susceptibilidad a las infecciones. Además, los pacientes sufren más a menudo de sepsis.

Diagnóstico

Exámenes básicos

Como primer paso en el diagnóstico se debe registrar la anamnesis, en la que también se debe cuestionar la presencia de otras enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades renales familiares o enfermedades autoinmunes.

Esto debe ir seguido de un examen físico del paciente. Se debe prestar especial atención a la presencia de obesidad, hipertensión arterial o edema.

También debe examinarse la orina. Esto debe incluir una determinación de la albuminuria cuantitativa. Inicialmente, esto se puede hacer usando tiras de orina, por lo que debe tenerse en cuenta que con esto no se pueden detectar pequeñas cantidades de albúmina en la orina. El cociente albúmina / creatinina también debe determinarse a partir de la orina espontánea. En personas sanas, esto es <10 mg / d.

Además de la tasa de filtración glomerular, la extensión de la albuminuria es un marcador sensible de daño renal y el desarrollo de insuficiencia renal posterior. También es un factor pronóstico para la aparición de complicaciones cardiovasculares y mortalidad cardiovascular.

En el suero deben determinarse al menos la creatinina y la tasa de filtración glomerular estimada. Si se sospecha de insuficiencia renal crónica, los hallazgos de laboratorio en particular son decisivos para el diagnóstico y la estratificación del riesgo.

Más diagnósticos

Se puede realizar un sedimento de orina y una electroforesis de orina como parte del examen adicional. La prueba de laboratorio también se puede ampliar para incluir sodio, potasio, PO4, urea, PTH y otros.

Además, se puede realizar una ecografía, que puede evaluar los riñones, los uréteres y la vejiga en particular. Se puede obtener un hallazgo histológico como parte de una biopsia de riñón.

terapia

Los objetivos principales de la terapia de insuficiencia renal crónica son mantener la función renal y prevenir la progresión de la enfermedad crónica.

La terapia consta de varios pilares:

  • La enfermedad que subyace a la insuficiencia renal crónica debe tratarse de manera constante. También deben reducirse los factores de riesgo.
  • Lo ideal sería evitar las sustancias o fármacos nefrotóxicos (p. Ej., AINE, nicotina, aminoglucósidos).
  • El equilibrio de agua y electrolitos debe controlarse y equilibrarse.
  • Los pacientes con insuficiencia renal crónica (TFG <25 ml / min) deben seguir una dieta baja en proteínas controlada (0,6 g / kg de peso corporal / día o 1,2 g / kg de peso corporal / día en pacientes en diálisis). Al menos el 50% de la proteína debe ser de alta calidad biológica. Las razones de esta recomendación son la acumulación reducida de urea y otros productos de degradación de proteínas y toxinas urémicas. Además, los metanálisis han demostrado que una dieta baja en proteínas retrasa la progresión de la enfermedad. El aporte energético debe ser de 30-35 kcal / kg de peso corporal / día, dependiendo de la edad del paciente. También se recomienda una restricción de sal para los afectados. El colesterol sérico también parece estar asociado con la progresión de la enfermedad renal. Dado que existe una mayor incidencia de enfermedad coronaria en pacientes con insuficiencia renal crónica, reducir el colesterol puede ser beneficioso.
  • El estado nutricional del paciente también debe controlarse periódicamente.
  • La hipertensión arterial debe tratarse de forma sistemática para contrarrestar la progresión de la insuficiencia renal. Se prefieren los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de AT1 para la terapia. Sin embargo, se debe tener en cuenta el riesgo de hiperpotasemia.

diálisis

La diálisis suele iniciarse a partir de una TFG <15 ml / min basada en 1,73 m2. Otras indicaciones son sobrehidratación grave, cambios electrocardiográficos en la hiperpotasemia y acidosis metabólica. Por lo general, la aparición de los primeros signos de uremia se espera hasta que el paciente se dializa por primera vez. Las indicaciones urgentes son pericarditis / pleuresía, aparición de confusión, aparición de espasmos musculares, calambres y / o sangrado insaciable. Hay varios métodos disponibles para el tratamiento de diálisis de pacientes: hemodiálisis y diálisis peritoneal.

pronóstico

El pronóstico de la insuficiencia renal crónica es crítico. La enfermedad suele limitar la esperanza de vida de los afectados. La mortalidad por incidentes e infecciones cardiovasculares en pacientes con insuficiencia renal crónica que requieren diálisis se sitúa en torno al 15-20%. La terapia temprana y constante puede al menos retrasar el momento en que es necesaria la diálisis o el reemplazo de órganos.

En algunas enfermedades renales, por ejemplo la glomerulonefritis por IgA y también en la nefropatía diabética, la progresión parece estar asociada con un polimorfismo de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).Además, la hipertensión arterial acelera la progresión de la insuficiencia renal. Otro factor importante de progresión es el nivel de proteinuria.

profilaxis

Para evitar la enfermedad renal crónica, se debe alentar a los pacientes a que se mantengan en buena forma física y activos, y que se controlen regularmente el azúcar en sangre y la presión. Además, los pacientes deben comer de manera saludable y mantener su peso corporal bajo control. También se recomienda abstenerse de la nicotina. Una cantidad de agua potable de 1,5 a 2 litros por día para personas sanas parece apropiada. Los fármacos nefrotóxicos deben evitarse tanto como sea posible en personas en riesgo.

Si existen factores de riesgo (diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, antecedentes familiares positivos de enfermedad renal), se debe controlar la función renal con regularidad.

Si ya se conoce la hipertensión arterial, la presión arterial debe ajustarse de manera óptima (valor objetivo> 140/90; en presencia de albuminuria> 130/80). Los fármacos adecuados para reducir la presión arterial en pacientes con insuficiencia renal crónica son, por ejemplo, inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina.
El azúcar en sangre también debe ajustarse si es necesario.

No se deben utilizar fármacos potencialmente nefrotóxicos si la función renal ya está alterada. Si esto es inevitable, se debe controlar de cerca la función renal y limitar la hidratación y el tratamiento adecuados. Si la ingesta de fármacos nefrotóxicos es inevitable, se debe ajustar la dosis de estos fármacos, que se metabolizan por vía renal.

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