Diabetes mellitus tipo 1

definición

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por hiperglucemia como resultado de trastornos de la secreción de insulina y / o la acción de la insulina. Se distinguen diferentes formas según la etiología. La diabetes tipo 1 generalmente ocurre en la niñez o la adolescencia. La diabetes tipo 1 se caracteriza por una destrucción progresiva de las células beta productoras de insulina en los islotes de Langerhans en el páncreas. Una deficiencia absoluta de insulina se desarrolla individualmente, ya sea de manera fulminante en unos pocos meses o en un curso más crónicamente regulado durante años.

La definición de diabetes tipo 1 también incluye a los pacientes que a menudo son diagnosticados clínicamente con diabetes tipo 2 por primera vez y luego en el momento del diagnóstico o muchos años más tarde sobre la base de una prueba de autoanticuerpos de islotes positiva, el diagnóstico "LADA" (Diabetes autoinmune latente en los Adultos). Una subforma es la diabetes tipo 1 idiopática. Los pacientes tienen deficiencia permanente de insulina, propensos a episodios repetidos de cetoacidosis, pero son autoanticuerpos negativos.

Epidemiología

En general, alrededor del 0,4% de la población en Alemania padece diabetes tipo 1, la mitad de la cual la desarrolla a la edad de menos de 20 años. La forma de la enfermedad es responsable del 90% de todos los casos de diabetes en niños y adolescentes. En los adultos, solo alrededor del 5% de las enfermedades diabéticas se pueden asignar a la diabetes tipo 1.

La diabetes tipo 1 es la enfermedad metabólica más común en la infancia. Desde hace varios años, los médicos han observado que el número de casos de diabetes tipo 1 en niños, especialmente niños pequeños, y adolescentes está aumentando considerablemente en todo el mundo. En Alemania, la tasa de incidencia está aumentando actualmente entre un 3% y un 5% anual.

causas

La diabetes tipo 1 es causada por la destrucción autoinmune crónica mediada por células de las células beta. Los factores genéticos juegan un papel predisponente en la diabetes tipo 1.

Patogénesis

En la diabetes tipo 1, las células de defensa del sistema inmunológico atacan y destruyen las células beta productoras de insulina en el páncreas. Si la destrucción de las células beta ha excedido un cierto nivel, hay falta de insulina. Los niveles de azúcar en sangre aumentan.

El trasfondo exacto de la diabetes tipo 1 hasta ahora solo se ha aclarado parcialmente. Se sabe que la diabetes tipo 1 es una enfermedad poligénica. Además, las influencias ambientales, pero también los efectos de las hormonas sexuales durante la pubertad, juegan un papel en el desarrollo.

Síntomas

Durante mucho tiempo, la reacción autoinmune avanza lentamente y sin síntomas. Síntomas típicos como:

  • sed fuerte
  • Fatiga, agotamiento
  • aumento de la micción
  • Comezón
  • Antojos
  • Alteraciones visuales
  • Susceptibilidad a infecciones.

La hiperglucemia crónica en la diabetes se asocia con un riesgo significativamente mayor de enfermedades graves concomitantes y secundarias en varios órganos, especialmente los ojos, los riñones, los nervios y el sistema cardiovascular.

Si no se trata, la hiperglucemia puede provocar un coma diabético y la muerte.

Diagnóstico

El diagnóstico de diabetes tipo 1 se basa en

  • síntomas clínicos y
  • glucosa plasmática en ayunas (> 126 mg / dl).

En caso de duda, se pueden utilizar más parámetros para realizar el diagnóstico. Éstas incluyen:

  • autoanticuerpos asociados con la diabetes (ICA, GAD65, IA2, IAA, ZnT8)
  • una prueba de tolerancia a la glucosa oral (> 200 mg / dl después de 2 horas)
  • una determinación de HbA1c (> 6,5%).

terapia

La atención se centra en los siguientes objetivos médicos:

  • Evitación de desequilibrios metabólicos agudos
  • Prevención de las complicaciones micro y macrovasculares relacionadas con la diabetes
  • desarrollo físico normal (aumento de longitud, aumento de peso, inicio de la pubertad) (en pacientes pediátricos)
  • el menor deterioro posible del desarrollo psicosocial a través de la diabetes y su terapia (en pacientes pediátricos)
  • HbA1c <7%
  • sin hipoglucemia
  • las fluctuaciones de azúcar en sangre más pequeñas posibles.

Terapia con insulina

La terapia con insulina debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico de diabetes tipo 1. En principio, la necesidad individual de insulina en personas con diabetes tipo 1 depende de la secreción fisiológica de insulina debido a la deficiencia absoluta de insulina. Esto tiene lugar tanto sin ingesta de alimentos (= requerimiento de insulina basal) como después de la ingesta de alimentos (= requerimiento de insulina prandial) de forma discontinua, es decir, H. pulsátil. Al determinar la dosis de insulina, debe tenerse en cuenta que el requerimiento absoluto de insulina también depende de la sensibilidad individual a la insulina del paciente respectivo.

Se encuentran disponibles estrategias simples y más complejas (“intensificadas”) para la terapia con insulina. La terapia intensificada con insulina debe ser el estándar de atención en pacientes pediátricos con diabetes tipo 1. Se define como administrar al menos tres inyecciones de insulina por día. Sin embargo, sobre todo, se caracteriza por la sustitución del requerimiento de insulina basal por “insulina basal” de acción prolongada y el requerimiento de insulina prandial por “insulina en bolo” de acción corta en las comidas (principio basal-bolo).
Se debe considerar la terapia con bomba de insulina para las siguientes indicaciones:

  • niños pequeños, especialmente recién nacidos, bebés y niños en edad preescolar
  • Niños y adolescentes con un aumento pronunciado del azúcar en sangre en las primeras horas de la mañana (fenómeno del amanecer)
  • hipoglucemia grave, hipoglucemia recurrente y nocturna (a pesar de la terapia convencional intensificada [ICT])
  • Valor de HbA1c fuera del rango objetivo (a pesar de las TIC)
  • complicaciones incipientes micro o macrovasculares
  • Restricción de la calidad de vida por tratamiento previo con insulina
  • Niños con gran miedo a las agujas.
  • adolescentes embarazadas (idealmente antes de la concepción si se planea un embarazo)
  • Atleta competitivo
  • grandes fluctuaciones en el azúcar en sangre independientemente del valor de HbA1c (a pesar de las TIC).

El objetivo de la administración de insulina es la correcta aplicación del principio activo en el tejido adiposo subcutáneo.

Tipos de insulina

Actualmente, hay dos grupos diferentes de insulinas disponibles en Alemania para la terapia de reemplazo de insulina para personas con diabetes tipo 1:

  • Insulinas humanas (insulinas normales e insulinas humanas con principio de retardo, como la insulina isófana, "espino protamina neutra" = NPH)
  • Análogos de insulina (químicamente idénticos a la insulina humana; insulinas de acción corta como Lispro, aspart / niacinamida-aspart y glulisina, o insulinas de acción prolongada como glargina y detemir y degludec)

Todos los tipos de insulina (insulinas normales, insulinas humanas con el principio de retardo, análogos de acción corta y análogos de acción prolongada), así como las mezclas de diferentes tipos de insulina, difieren en términos de su farmacocinética. Las pautas de tratamiento recomiendan análogos de insulina de acción corta para la terapia con bomba de insulina. Se debe utilizar insulina regular para el tratamiento con insulina intravenosa.

Control de azúcar en sangre

La terapia con insulina requiere un seguimiento regular. El azúcar en sangre debe controlarse al menos cuatro veces al día, generalmente antes de comer, antes de hacer ejercicio, antes de dormir, en caso de enfermedad y síntomas de hipoglucemia (temblores, palpitaciones, antojos, problemas de concentración). Hay tres opciones:

  • Obtención de una gota de sangre mediante lanceta y medición convencional del contenido de glucosa capilar en un medidor de glucosa en sangre (sistemas SMBG)
  • Monitorización instantánea de glucosa (FGM): determinación de la concentración de azúcar en sangre en el líquido del tejido intersticial mediante un sensor, activación manual de la medición
  • Monitoreo continuo de glucosa (CGM): como FGM, pero medición continua.

Complicaciones agudas

Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis diabética es una afección potencialmente mortal. Debe ser tratada de inmediato en un centro especializado por un equipo de diabetes con experiencia en niños. Los criterios bioquímicos para la cetoacidosis incluyen:

  • Hiperglucemia (azúcar en sangre> 200 mg / dl o> 11 mmol / l),
  • pH <7.3
  • Bicarbonato <15 mmol / l
  • Cetonemia / cetonuria.

Las causas más comunes de cetoacidosis en diabéticos son infecciones, especialmente neumonía, infecciones del tracto urinario y abscesos, así como dosis de insulina olvidadas o insuficientemente dosificadas y problemas técnicos con la terapia con bomba de insulina.

Los síntomas clínicos de la cetoacidosis no siempre son claros. A menudo, los líderes clínicos son náuseas, vómitos y dolor abdominal. En caso de un descarrilamiento severo, la respiración se vuelve muy profunda y hay un olor a acetona en el aire.
Los siguientes objetivos de la terapia deben tener como objetivo:

  • Estabilización circulatoria con un bolo de volumen inicial con solución isotónica
  • luego equilibrio de líquidos y electrolitos más lentamente equilibrado
  • normalización lenta del azúcar en sangre
  • Equilibrar la acidosis y la cetosis
  • Evitación de complicaciones terapéuticas (edema cerebral, hipopotasemia)
  • Diagnóstico y terapia de factores desencadenantes.

Hipoglucemia

Se habla de hipoglucemia cuando el nivel de azúcar en sangre desciende a valores inferiores a 50 mg / dl. La hipoglucemia puede tener varias causas, como: B. Sobredosis de medicamentos para reducir el azúcar en sangre o ingesta de muy poca energía (por ejemplo, saltarse una comida) o esfuerzo físico excesivo con la misma dosis de insulina o tableta.
Los síntomas típicos de la hipoglucemia son sudoración, temblores, palpitaciones, sensación de hambre y ansiedad, calambres e inconsciencia si el nivel de azúcar en sangre es inferior a 30 mg / dl.
La terapia aguda para la hipoglucemia consiste en ingerir carbohidratos, inyectar glucagón o infundir una solución de glucosa.

Complicaciones y chequeos a largo plazo

A pesar de las terapias farmacológicas modernas, no es posible en todos los casos normalizar completamente el nivel de azúcar en sangre, por lo que hasta el 50% de los pacientes tienen enfermedades secundarias crónicas y complicaciones graves como macroangiopatías (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva), microangiopatías (retinopatía, nefropatía), neuropatías y síndrome del pie diabético (neuropatía y angiopatía) con riesgo de amputación.

Debe realizarse una determinación del valor de HbA1c para controlar el ajuste metabólico al menos cada tres meses. Para diagnosticar la lipohipertrofia, se deben inspeccionar los sitios de punción y se debe palpar la piel al menos una vez al año;
A partir de los once años o después de cinco años de diabetes, las personas con diabetes tipo 1 sin secuelas conocidas asociadas a la diabetes o enfermedades concomitantes deben someterse a exámenes periódicos para la detección temprana de nefropatías, neuropatías, síndrome del pie diabético, así como enfermedades del el sistema cardiovascular y los ojos.

En niños y adolescentes, los autoanticuerpos contra la TSH y tiroides (TPO-AK, Tg-AK), así como un examen para la enfermedad celíaca, deben realizarse regularmente a intervalos de uno a dos años o si hay síntomas correspondientes.

pronóstico

La diabetes tipo 1 suele durar toda la vida y los afectados deben reemplazar regularmente la falta de insulina del cuerpo para reducir su nivel alto de azúcar en sangre. La esperanza de vida de las personas con diabetes tipo 1 se reduce en comparación con la población no diabética.

profilaxis

Los anticuerpos y otros marcadores permiten predecir y calcular el riesgo de desarrollar diabetes. Sin embargo, faltan medidas preventivas eficaces que puedan prevenir la manifestación de la diabetes.

Actualmente, los investigadores están siguiendo varias estrategias para desarrollar opciones de prevención y vacunación:

  • proteger la masa de células beta de la destrucción,
  • Prevenir o controlar la autoinmunidad de la isla y
  • promover la regeneración de las células beta.

El espectro actual de estrategias de tratamiento preventivo es diverso e incluye, además de enfoques predominantemente inmunoterapéuticos, terapias antiinflamatorias, así como la influencia dirigida de factores ambientales. Las inmunoterapias están diseñadas para fortalecer las propias respuestas inmunitarias reguladoras del cuerpo y suprimir las respuestas inmunitarias destructivas. El objetivo es restaurar la tolerancia inmunitaria a los componentes (antígenos) de las células beta. Actualmente existen dos enfoques terapéuticos alternativos, a saber, inmunosupresión no específica de antígeno e inmunomodulación específica de antígeno (vacunación).

Sugerencias

Opciones de terapia curativa en desarrollo

Actualmente no existe un tratamiento curativo de rutina para la diabetes mellitus. Ocasionalmente, el páncreas o las células de los islotes productoras de insulina se trasplantan de donantes humanos. Sin embargo, la disponibilidad de material trasplantable es baja, la tasa de rechazo es alta y la funcionalidad se deteriora con relativa rapidez. En el futuro, el tejido animal o las células madre también podrían servir como fuente de trasplantes. Las técnicas para la producción de células beta productoras de insulina a partir de células madre embrionarias o adultas ofrecen un gran potencial médico.

Además, ya hay una serie de enfoques de investigación prometedores en la investigación de la diabetes regenerativa que tienen como objetivo mantener la masa y función de las células beta o renovar las células beta destruidas.Si las células precursoras y otras células del páncreas pudieran convertirse en células beta productoras de insulina en humanos, la liberación de insulina podría normalizarse y la causa de la diabetes podría tratarse con ella. Un objetivo a largo plazo también sería prevenir incluso el brote de diabetes tipo 1 al prevenir la destrucción de las células beta en personas genéticamente predispuestas desde el principio.

Pautas

  • Centro Médico para la Calidad en Medicina, Asociación Médica Alemana, Asociación Nacional de Médicos de Seguros de Salud, Grupo de Trabajo de Sociedades Médicas Científicas: Pautas de Atención Nacional
  • Sociedad Alemana de Diabetes: directrices basadas en evidencias
  • Sociedad Alemana de Diabetes: recomendaciones prácticas