Cáncer endometrial

definición

El cáncer de endometrio (EC) es un tumor maligno del útero que comienza en el revestimiento interno del útero.

Epidemiología

El cáncer de endometrio es la enfermedad maligna más común del tracto genital en las mujeres. Con más de 11.000 casos nuevos al año y una participación del 5,6% en todas las neoplasias malignas, la CE es la cuarta neoplasia maligna más común en mujeres en Alemania. La tasa de incidencia anual ha aumentado en los últimos años y actualmente es de 25: 100.000 mujeres. En vista del cambio demográfico, la tendencia de una prevalencia creciente de la CE (de 1990 a 2004 en un 10 a 20%), especialmente en los grupos de mayor edad (> 70 años), podría continuar en consecuencia.

Afecta principalmente (aproximadamente del 66 al 85% según la fuente) a mujeres que tienen climaterio después de la menopausia. La edad máxima de la enfermedad en Alemania es entre 65 y 85 años, pero la CE también puede ocurrir antes de la menopausia (hasta un 20%) incluso en mujeres menores de 45 años (hasta un 5%). La tasa de supervivencia a cinco años (todas las etapas) se da entre el 75 y el 83%. La edad media al fallecer es de 73 años.

causas

Como ocurre con la mayoría de los tumores, no existe una causa directa conocida para el desarrollo del cáncer de endometrio. Sin embargo, se pueden identificar algunos factores de riesgo.

Factores de riesgo endógenos:

  • Obesidad
  • Diabetes mellitus
  • menarquia temprana
  • menopausia tardía
  • baja paridad
  • síndrome de ovario poliquístico
  • tumores secretores de estrógeno.

Factores de riesgo exógenos:

  • terapia de reemplazo de estrógeno no cíclica sola
  • Terapia con tamoxifeno
  • radioterapia previa.

Las mujeres con un embarazo a término tienen un riesgo relativo menor de desarrollar CE que las mujeres nulíparas. Este efecto aumenta significativamente con el número de embarazos. Según estudios epidemiológicos, el uso de anticonceptivos también reduce el riesgo relativo de AE.

Patogénesis

Histológicamente, la mayoría de los casos son adenocarcinomas del revestimiento uterino. Los tipos menos comunes son, por ejemplo, B. adenocarcinomas serosos y de células claras o carcinomas de células escamosas. Debido a las diferencias histológicas y su dependencia hormonal, la CE se puede dividir en dos tipos:

  • el cáncer de endometrio de tipo I dependiente de estrógenos: desarrollo a partir de endometrio hiperplásico; Frecuencia 75-80%; altamente diferenciado
  • el cáncer de endometrio tipo II independiente de estrógenos: desarrollo a partir de endometrio atrófico; Frecuencia 10-15%; pobremente diferenciado; a menudo pacientes mayores.

Cánceres tipo I

Con alrededor del 75 al 80%, el carcinoma tipo I es la variante más común, que se clasifica histopatológicamente como adenocarcinoma endometrioide, posiblemente con un componente epitelial escamoso.

En el carcinoma de tipo I, un exceso de estrógenos endógenos o exógenos, que no es antagonizado por los gestágenos o lo hace de manera insuficiente, presumiblemente da como resultado un carcinoma de tipo I, por ejemplo, por obesidad, ciclos anovulatorios en el síndrome de ovario poliquístico (PCO) también por ingestión parcial del estrógeno agonista Tamoxifeno, o terapia de reemplazo de estrógenos - inicialmente para la hiperplasia endometrial.

Según una clasificación de la OMS, se distingue entre hiperplasia simple (riesgo de carcinoma futuro <1%), hiperplasia compleja sin atipia (riesgo de carcinoma alrededor del 2%), hiperplasia simple con atipia (riesgo de carcinoma alrededor del 8%) e hiperplasia compleja con atipia (riesgo de carcinoma de alrededor del 30%).

Cánceres tipo II

Aproximadamente del 10 al 15% de las CE pertenecen al tipo II, que se describen histopatológicamente como carcinomas serosos o de células claras y, por definición, se clasifican como poco diferenciados.

Los pacientes con cáncer de tipo II suelen ser mayores, a menudo delgados y no tienen los factores de riesgo típicos del dominio de los estrógenos. Los carcinomas surgen típicamente del endometrio atrófico a través del precursor del carcinoma intraepitelial endometrial y no expresan receptores de estrógeno y / o progesterona. Los únicos factores de riesgo conocidos son la edad y la exposición previa a la radiación en el útero (por ejemplo, para el cáncer de cuello uterino).

Crecimiento y expansión

La mayoría de los cánceres de endometrio se originan en el fondo del útero. Se hace una distinción entre crecimiento exofítico y crecimiento endofítico. Con crecimiento exofítico, el tumor crece en dirección a la luz uterina. Con el crecimiento endofítico, el tumor crece hacia los músculos uterinos.

Si el tumor está ubicado en la parte inferior del cuerpo, puede crecer hacia el cuello uterino y, por lo tanto, cerrar la luz. Esto puede provocar un hematomaetra lleno de sangre o una piometra infectada. En el 10% de los casos hay un crecimiento continuo hacia el cuello uterino, en otro 10% se superan los bordes uterinos. También es posible una diseminación continua en los parametrios, la vagina y los ganglios linfáticos pélvicos.

Aproximadamente el 5% de la diseminación hematógena se produce en los pulmones, el hígado o los huesos.

Puesta en escena

En el caso de los tumores ginecológicos, además de la clasificación TNM, también existe la clasificación FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique).

Hay cuatro etapas en ambas clasificaciones, T1 a T4 y I a IV. En cada etapa hay subdivisiones que describen la profundidad de penetración en el tejido:

  • En los estadios T1 e I, el tumor se limita al cuerpo del útero.
  • En los estadios T2 y II, el tumor infiltra el cuello uterino.
  • En los estadios T3 y III, ya se ha producido la diseminación local más allá del útero.
  • En los estadios T4 y IV, la diseminación ya se ha producido a través de la pelvis pequeña o se ha roto a órganos adyacentes (vejiga urinaria, intestino).
TNMFIGOCriteriosTX No se puede evaluar el tumor primarioT0 Sin evidencia de un tumor primarioEs Carcinoma in situT1I.Tumor confinado al cuerpo del útero1aI ATumor confinado al endometrio o infiltrado en menos de la mitad del miometrio1bIBEl tumor se infiltra en la mitad o más del miometrioT2IIEl tumor se infiltra en el estroma del cuello uterino, pero no se disemina más allá del útero.

T3 y / o N1

IIIpropagación local y / o regional3aIIIAEl tumor afecta la serosa del cuerpo del útero y / o los anexos (diseminación directa o metástasis)3bIIIBAfectación vaginal y / o afectación de los parametrios (diseminación directa o metástasis)3c o N1IIICMetástasis en los ganglios linfáticos pélvicos y / o paraaórticos3c1IIIC1Metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos3c2IIIC2Metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos con / sin metástasis en los ganglios linfáticos pélvicosT4IVEl tumor infiltra la vejiga y / o la mucosa intestinal.Nx No se puede hacer ninguna declaración sobre las metástasis en los ganglios linfáticos regionalesN0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionalesN1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionalesM0 No se detectan metástasis a distanciaM1 El tumor ha formado metástasis a distancia (excluyendo la vagina, la serosa pélvica, los anexos; incluidos los ganglios linfáticos inguinales y otros ganglios linfáticos abdominales como ganglios linfáticos paraaórticos y / o pélvicos)

Síntomas

El síntoma principal es el sangrado. La menorragia premenopáusica y la metrorragia, así como cualquier sangrado posmenopáusico, son CE sospechosas.

Se espera cáncer de endometrio en el 5% de los casos en la posmenopausia temprana y en el 50% de los casos en la posmenopausia tardía.

Uno de cada cinco carcinomas no presenta síntomas y se descubre por casualidad durante las intervenciones por otras indicaciones.

En estadios avanzados, el fluoruro uterino y el dolor indican una pio o hematomaetra.

Diagnóstico

El síntoma central indicativo de una CE es el sangrado uterino en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, el sangrado acíclico en mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas también es sospechoso y debe investigarse en detalle, especialmente si existen factores de riesgo.

Los exámenes de detección temprana dirigidos con ecografía endovaginal y la posterior biopsia endometrial pueden ser útiles para grupos de alto riesgo (por ejemplo, pacientes con síndrome de Lynch), pero tampoco hay evidencia de una ventaja de los exámenes de detección temprana para estas mujeres.

Se recomiendan los siguientes exámenes para aclarar las anomalías hemorrágicas:

  • examen ginecológico para localizar el origen del sangrado y determinar el alcance de los hallazgos. Ecografía transvaginal para evaluar el endometrio y los anexos. En pacientes posmenopáusicas con hemorragia uterina, se sospecha un grosor endometrial> 5 mm. En pacientes posmenopáusicas que reciben terapia hormonal (o tamoxifeno) y en pacientes pre o perimenopáusicas, la medición del grosor del endometrio por sí sola no puede utilizarse como diagnóstico.
  • Histeroscopia y abrasión fraccionada.
  • En casos poco claros, en los que los exámenes anteriores no han ayudado a aclarar, resonancia magnética de la pelvis con medio de contraste.

Puesta en escena operativa

Según la clasificación de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO), la estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio es obligatoria desde 1988.

Para la gran mayoría de los pacientes sometidos a estadificación quirúrgica (exploración del abdomen, histerectomía, extirpación de anexos bilaterales, linfadenectomía pélvica y paraaórtica; según la clasificación FIGO modificada, la citología de lavado peritoneal ya no influye en el estadio del tumor), las siguientes recomendaciones Aplicar exámenes de estadificación preoperatorios:

  • examen físico completo (incluidas las estaciones de los ganglios linfáticos supraclaviculares),
  • Radiografía de tórax en dos planos,
  • Ecografía abdominal para descartar obstrucción urinaria y metástasis en los órganos abdominales superiores y
  • cistoscopia y rectoscopia opcionales para excluir un estadio FIGO IVa.

terapia

Tratamiento operatorio

En general, según la FIGO, la estadificación quirúrgica sistemática, consistente en histerectomía con extirpación anexial bilateral, así como linfadenectomía pélvica y paraaórtica sistemática (hasta por debajo de la vena renal izquierda) es la terapia básica decisiva para la mayoría de pacientes (histerectomía radical). según el funcionamiento de Piver II / III o Wertheim-Meigs).

Incluso en etapas avanzadas que ya no son curables, la intervención quirúrgica (por ejemplo, citorreducción de grandes masas tumorales o simplemente histerectomía para controlar el sangrado) mejora la eficacia de diversas medidas paliativas y, por lo tanto, generalmente se asocia con un beneficio (por ejemplo, un mejor control del dolor) para el paciente. .

Después de la operación, se utilizan medidas adyuvantes adicionales según la etapa.

Radiación adyuvante

La radiación percutánea posoperatoria solo es importante si también están afectados los ganglios linfáticos retroperitoneales. Esto a menudo se aplica a los carcinomas de tipo II, que generalmente se clasifican como tumores de alto riesgo.

Una radioterapia adyuvante posoperatoria adaptada al estadio o al riesgo (braquiterapia vaginal y / o teleterapia externa) puede reducir significativamente la tasa de recurrencias locales, pero esto no conduce a una mejora en la supervivencia general (nivel de evidencia I).

Quimioterapia adyuvante

La directriz actual S3 sobre el cáncer de endometrio establece: "No se debe realizar la terapia adyuvante con progestina después de la cirugía para el cáncer de endometrio" (Nivel de evidencia A).

El beneficio de la quimioterapia adyuvante para el paciente también depende del estadio y debe decidirse individualmente. El consenso de expertos recomienda carboplatino y paclitaxel para esto.

pronóstico

El pronóstico del tipo más común, el adenocarcinoma endometrioide, es relativamente bueno con una tasa de mortalidad del 6%. Para las otras especies, la letalidad varía entre el 21% y el 51%.

Como ocurre con todos los tumores, la falta de diferenciación celular también empeora el pronóstico. En promedio, el 80% de los afectados sobreviven cinco años después del diagnóstico. En el estadio I es incluso del 90%, en el estadio II del 83%, en el estadio III del 43%. Después de dos años, una recaída, es decir, un crecimiento renovado de células tumorales, se vuelve poco probable. Además del estadio de la enfermedad, el tipo histológico también juega un papel importante en el pronóstico. En principio, el cáncer de endometrio tipo I tiene mejor pronóstico que el tipo II.

noticias

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