Hepatitis B.

definición

La hepatitis B es una inflamación aguda del hígado y es una hepatitis viral. Es causada por infecciones con el virus de la hepatitis B (VHB), un virus hepadna.

Epidemiología

La hepatitis B es una de las enfermedades infecciosas más comunes. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de dos mil millones de personas en todo el mundo se han infectado con el VHB. Con aproximadamente 240 millones de personas, aproximadamente el 3% de la población mundial total está infectada crónicamente con el VHB. El África subsahariana y el este de Asia se ven particularmente afectados, con un 5-10% de personas infectadas crónicamente en la población, seguidos por Oriente Medio y el subcontinente indio con un 2-5%. En Europa Occidental y América del Norte es menos del 1%. En Europa, el número de personas infectadas crónicamente con el VHB se estima en 13,3 millones de personas, o el 1,8% de la población del norte de Europa. Cada año, entre 600 y 900 000 personas mueren directa o indirectamente a causa de la hepatitis B aguda o crónica.

Según los datos de 2008 a 2011, se sospecha que el 0,3% de las personas con infección crónica entre las personas de 18 a 79 años se encuentran en Alemania. En ciertos grupos de riesgo y entre personas con antecedentes migratorios, la prevalencia es de alrededor del 3,6%. Los grupos de riesgo incluyen usuarios de drogas que administran drogas por vía intravenosa, turistas sexuales, heterosexuales u homosexuales promiscuos, personas tatuadas, receptores de sangre y productos sanguíneos y pacientes en diálisis. El número de casos ha vuelto a aumentar significativamente desde 2015. La incidencia en 2018 fue de 4.507 casos a nivel nacional y, por tanto, superior a la del año anterior.

causas

La hepatitis B es provocada por el virus de la hepatitis B, un pequeño virus Hepadna envuelto (Fam. Hepadnaviridae). Consta de varias partes: un nucleósido del antígeno central de la hepatitis B (HbcAg) con el ADN, una capa que contiene lípidos con el antígeno de superficie (HbsAg) y el antígeno de la envoltura (HbeAg). Hay nueve genotipos diferentes, A-I, varios subgenotipos y ocho subtipos de HbsAg. En Europa, los genotipos A2 y D.

Patogénesis

El VHB se transmite a través de sangre y productos sanguíneos contaminados, por vía sexual o perinatal. Se encuentra en casi todos los fluidos corporales. Alrededor del 65%, la mayoría de las nuevas infecciones por hepatitis B en Alemania se transmiten sexualmente, seguidas del 20% a través de la sangre, productos sanguíneos o instrumentos contaminados, como agujas compartidas por consumidores de drogas. La transmisión perinatal es rara en Alemania, ya que todas las mujeres embarazadas se someten a pruebas de HbsAg después de la 32ª semana de embarazo, lo que significa que se puede reducir la transmisión durante el parto.

Una infección por hepatitis B tiene varias fases. La primera fase es la fase altamente replicativa: después de que una persona se infecta, el virus se une a un receptor en las propias células del hígado del cuerpo. Se absorbe en la célula por endocitosis, se transporta al núcleo celular y se desempaqueta allí (destapando). La polimerasa del virus completa la cadena de ADN incompleta del virus. Surgen muchas etapas precursoras del virus, los llamados pregenomas, que se liberan en el plasma celular. Allí, su ARN se convierte en ADN, se forma una capa alrededor del ADN del virus y los virus terminados se liberan nuevamente mediante exocitosis. Junto con los virus, se libera el HBeAg, una proteína soluble que sirve como marcador de la infección por hepatitis B. Si aumenta el HBeAg, el virus simplemente se está multiplicando y la viremia es alta. En este punto, el paciente está gravemente contagiado. En este momento, el hemograma muestra un aumento de las transaminasas, HBsAg, HBeAg y ADN del VHB.

En la segunda fase, la fase tardía de replicación baja, solo se produce HBsAg. Se produce una seroconversación: se forman anticuerpos contra el HBeAg, el título de HBeAg desciende y el título de anti-HBe aumenta. Las transaminasas en la sangre a menudo regresan a un nivel normal. El HBsAg y el anti-HBe todavía están elevados. Si todavía se puede detectar el ADN del VHB varía.

La tercera fase, la fase de curación, se caracteriza por el hecho de que el HBsAg y el ADN del VHB ya no pueden detectarse en la sangre.

En la mayoría de los casos, el cuerpo logra controlar la infección por VHB inmunológicamente en una etapa temprana. El IFN-γ y el TNF-α reducen la carga de ADN del VHB en la sangre incluso antes de que pueda estallar la enfermedad. Como resultado, muchas infecciones son asintomáticas y pasan desapercibidas para los afectados. Sin embargo, si ocurre un brote, las células CD8 + activadas policlonales y multiespecíficas atacan y destruyen las células hepáticas infectadas. Por un lado, esto inicia el proceso de curación. Por otro lado, también provoca muerte celular en el hígado y síntomas de hepatitis aguda. Si no se puede formar y reclutar un número suficiente de linfocitos T citotóxicos y células auxiliares TH1, la infección por VHB puede volverse crónica. El resultado es hepatitis crónica.

El virus se puede detectar en la sangre por primera vez alrededor de seis semanas después de la infección. Sin embargo, el período de incubación es de entre 45 y 180 días, en promedio alrededor de 60 a 120 días.

Síntomas

El virus de la hepatitis B tiene un largo período de incubación. Después de la infección, los primeros síntomas tardan entre dos y seis meses en aparecer. Aproximadamente el 65% de los casos en adultos son completamente asintomáticos.

Aproximadamente un tercio de los infectados desarrollan hepatitis aguda que se cura. Los síntomas aquí, como con todas las hepatitis virales, son inespecíficos: síntomas similares a los de la gripe como fiebre, agotamiento y fatiga, pero también dolor abdominal superior, sensación de presión debajo del arco costal derecho, pérdida de apetito hasta aversión a la comida, mareos y vómitos. En el 10-20% de los pacientes se presentan erupciones, molestias articulares reumatoides, pancitopenia, mialgias, síndrome de Guillain-Barré, artralgias, panarteritis nodosa, síndrome sicca, glomerulonefritis membranosa, neuritis, polineuropatías periféricas o síntomas neurológicos, cardíacos o hematológicos. La ictericia clásica, ictericia, ocurre después de dos a catorce días. El hígado está agrandado y grueso. La gran mayoría de las infecciones se curan por completo.

Aproximadamente el 1% de los pacientes desarrollan hepatitis fulminante con insuficiencia hepática aguda. Estos pacientes tienen un alto riesgo de morir de hepatitis B.

Hepatitis B crónica

Si el título de HBsAg permanece detectable en el suero durante más de seis meses, se denomina infección crónica. Esto aumenta el riesgo de cirrosis hepática y carcinoma de células hepáticas. La enfermedad tiene pocos síntomas durante mucho tiempo y solo se vuelve claramente sintomática en la etapa final.

Diagnóstico

Debido a la larga fase de incubación, si se sospecha hepatitis, el historial médico se extiende al menos durante los últimos seis meses. Luego se llevan a cabo diagnósticos de laboratorio. Clínicamente, la hepatitis B no se diferencia de otras hepatitis virales.

HBsAg, anti-HBs, anti-HBc-IgM, anti-HBc-IgG, HBeAg, anti-Hbe, HBV-DNA y transaminasas se pueden determinar en el laboratorio. En la infección aguda por hepatitis B, aumentan el HBsAg, el anti-Hbc-IgM, el HbeAg, las transaminasas y posiblemente también el ADN del VHB. Se puede distinguir fácilmente de la hepatitis B curada, porque allí solo aumentan los anti-Hbs, anti-Hbc-IgG y anti-Hbe. Los anti-HBs solo se pueden detectar cuando el HBsAg se ha eliminado en la sangre y ya ha comenzado la cicatrización. El ADN del VHB se puede detectar como el marcador más temprano. Se puede probar de dos a cuatro semanas antes del HBsAg. HbeAg y anti-Hbe en particular tienen una relevancia pronóstica. Si aumentan, el virus se multiplica fuertemente. El paciente es muy infeccioso.

Si se sospecha hepatitis B, el primer paso es detectar HBsAg y anti-HBc total (IgM e IgG). Si el valor de HBsAg es positivo, se determinan los otros marcadores. Si aumenta la IgM anti-HBc, hay hepatitis viral aguda. Anti-HBs indica una infección que se ha curado o que se está curando. El HBeAg sirve como marcador de pronóstico y como parámetro sustituto de la fase (replicativa alta o replicativa baja tardía) en la que se encuentra actualmente la infección.

Si la hepatitis B ya se ha vuelto crónica, aumentan los niveles de HBsAg, anti-Hbc-IgG, HbeAg, HBV-DNA y transaminasas. Por el contrario, si ha tenido una infección, solo aumenta la IgG anti-Hbc.

terapia

La infección aguda por hepatitis B suele curarse de forma espontánea. Por tanto, se administra un tratamiento sintomático. En la fase aguda, el reposo en cama y una dieta alta en carbohidratos y baja en grasas pueden ser útiles. La terapia antiviral solo se usa en el caso de insuficiencia hepática o un curso fulminante. Una caída en el valor rápido por debajo del 50% o una síntesis hepática restringida pueden servir como indicadores. Si el curso es fulminante, los pacientes deben estar conectados a un centro de trasplantes en una etapa temprana para brindarles la mejor atención posible.

Para detectar la cronificación en una etapa temprana, se debe realizar un control de laboratorio cada tres meses hasta que el título de HBsAg sea negativo y el anti-HBs caiga por debajo de 10 UI / l.

Hepatitis crónica

La situación es diferente con la infección por hepatitis B crónica. Dado que aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) y cirrosis hepática, todos los pacientes con infección crónica por VHB deben recibir tratamiento. Una infección crónica por VHB solo está presente si el título de HBsAg ha sido positivo durante más de seis meses.

El tratamiento es con una terapia antiviral según la pauta, ya sea con PEG-interferón α o con sustancias antivirales. El objetivo de la terapia es una seroconversación parcial o completa o al menos un ADN del VHB por debajo del límite de detección:

La terapia con interferón-α dura de 24 a 48 semanas. El peginterferón se inyecta al paciente una vez a la semana. En alrededor del 40% de los pacientes, esta terapia puede evitar que el virus se multiplique por completo. Las transaminasas se normalizan nuevamente. Si la terapia en pacientes con HBeAg no muestra al menos un éxito parcial dentro de las doce semanas (HBsAg> 20.000 UI / ml o una disminución general en el título de HBsAg), la terapia debe suspenderse. La terapia con interferón-α se asocia con efectos secundarios considerables. Por tanto, no debe utilizarse en cirrosis hepática avanzada o descompensada según Child B / C ni durante el embarazo. Alternativamente, aquí se puede llevar a cabo una terapia antiviral con nucleósidos y análogos de nucleótidos (antivirales).

La terapia antiviral reduce la carga viral. Se utiliza cuando no se puede utilizar la terapia con interferón-α debido a efectos secundarios, contraindicaciones o falta de eficacia. Incluso los pacientes con baja actividad inflamatoria son tratados con antivirales. Se utilizan entecavir, tenofovir, telbivudina o lamivudina. Tenofovir es el antiviral utilizado en mujeres embarazadas para quienes no se puede posponer la terapia hasta que nazca el niño. Sin embargo, en pacientes VIH positivos sin terapia contra el VIH, se debe seleccionar uno de los otros cuatro antivirales, ya que de lo contrario se puede desarrollar resistencia al VIH. La lamivudina y la telbivudina también se usan con poca frecuencia porque se sabe que promueven la resistencia.

La terapia dura al menos doce meses hasta que se produce al menos una seroconversión parcial de HBeAg en anti-HBe. En aproximadamente el 50% de los casos hay una recaída dentro de los doce meses y los virus se multiplican nuevamente. La terapia solo se considera finalizada cuando se ha producido una seroconversación completa. Es decir, HBsAg es negativo y anti-HBs positivo. Dado que esto a menudo no se puede lograr, la infección crónica por VHB generalmente conduce a una terapia antiviral permanente.

pronóstico

En más del 90% de los pacientes adultos por lo demás sanos, las infecciones por VHB se curan por completo. El 65% de las infecciones son asintomáticas, sin que el afectado advierta nada de la infección. Sin embargo, para detectar la cronificación en una etapa temprana, se debe controlar a todos los pacientes con infección por VHB para determinar si el tratamiento está indicado.

Aproximadamente el 5% de los pacientes adultos, por lo demás sanos, se convierten en portadores de HBsAg. Es decir, todavía están infectados y desarrollan hepatitis crónica o son portadores asintomáticos. En los pacientes en hemodiálisis la proporción es de hasta el 30%, en los trasplantes de riñón inmunosuprimidos hasta el 50%, en los recién nacidos de madres infectadas por el VHB más del 90%, en los consumidores de drogas hasta el 20%, en los lactantes alrededor del 70% y en los niños pequeños aprox. .35%.

Hepatitis crónica

De los pacientes con infección crónica por VHB replicativa con hepatitis, el 20% desarrolla cirrosis hepática y el 3% desarrolla CHC en diez años. Cuanto mayor sea la carga viral, mayor será el riesgo de desarrollar CHC. Por lo tanto, estos pacientes deben ser evaluados cada seis meses mediante ecografía y determinación de AFP.

El 40% de los pacientes que son tratados con peginterferón logran una seroconversión parcial después del final de la terapia, lo que está asociado con el hecho de que los virus ya no se multiplican. Con la terapia antiviral con antivirales, el ADN del VHB puede en la mayoría de los casos empujarse por debajo del límite de detección. Sin embargo, esto a menudo requiere una terapia antiviral a largo plazo. La seroconversión parcial solo tiene éxito en aproximadamente el 20% de los pacientes con terapia antiviral, la seroconversión completa solo en el 8%.

profilaxis

vacunación

De forma similar a la hepatitis A, puede vacunarse contra la hepatitis B. La vacuna se puede administrar de forma monovalente, es decir, sola, en combinación como una vacuna de seis veces con el tétanos, difteria, poliomielitis, tos ferina y Hib o en combinación con la hepatitis A. Hoy en día, los niños reciben una inmunización básica de acuerdo con el esquema STIKO dentro del primer año de vida. Esto requiere cuatro dosis de vacuna a la edad de dos, tres, cuatro y de once a catorce meses. Los jóvenes que aún no han sido vacunados pueden vacunarse hasta los 18 años. Esto requiere tres dosis de vacuna. El calendario de vacunación depende del fabricante. Las personas mayores de 18 años solo se vacunan si existe un riesgo de salud o relacionado con el trabajo. Estos incluyen personas inmunodeprimidas o personas con una enfermedad subyacente que presumiblemente podría promover un curso severo de VHB, oficiales de policía, personal de atención médica y en instalaciones con alto riesgo de exposición y durante ciertos viajes. En la actualidad, el STIKO no recomienda un refuerzo después de la vacunación básica o la vacunación indicada.

Las personas en riesgo deben comprobar su título de anti-HBs cada diez años y volver a vacunarse si el valor cae por debajo de 100 UI / L. Lo mismo se aplica a las personas que fueron vacunadas en la adolescencia o en la edad adulta, ya que la tasa de respuesta baja y sin respuesta es mayor aquí. Si no se puede alcanzar el valor objetivo de al menos 100 UI / l de título anti-HBs, se continúa la vacunación hasta que se mide un título suficiente.

La profilaxis posterior a la exposición

La profilaxis posterior a la exposición (PEP) puede ser necesaria después de lesiones por pinchazo de aguja, contacto con membranas mucosas o piel dañada y sangre HBsAg positiva. Los recién nacidos cuyas madres son HBsAg positivas o tienen un estado de HBsAg desconocido también necesitan una PEP con vacuna HB e inmunoglobulina HB dentro de las doce horas posteriores al nacimiento. Las personas totalmente vacunadas cuyo título haya sido de al menos 100 UI / L en los últimos diez años están excluidas del PEP.

Medidas higiénicas

Para evitar que el VHB se propague de forma incontrolada, existen protocolos de higiene para el manejo de material potencialmente infeccioso como sangre o esperma. Deben usarse guantes protectores para cada contacto. Si se pueden formar gotitas contaminadas, también se debe usar una bata o delantal de protección, protección para la boca y la nariz y gafas protectoras o una mascarilla.

Los pacientes con infección activa por VHB deben tener cuidado de no compartir tijeras de uñas, cepillos de dientes, navajas de afeitar y similares en el entorno del hogar. Los condones deben usarse constantemente durante las relaciones sexuales para proteger a las parejas sexuales. Los dentistas y otro personal médico tratante también deben estar informados sobre una infección por VHB.

Sugerencias

  • De acuerdo con § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG, la sospecha de enfermedad, así como la enfermedad y la muerte por hepatitis viral aguda con VHB deben notificarse por su nombre. Esto es independiente del cuadro clínico y la etapa de la infección. Dado que la única prueba de anti-HBs también puede indicar una vacunación exitosa, no hay obligación de informar aquí. El informe debe enviarse al departamento de salud correspondiente dentro de las 24 horas.