espondiloartritis anquilosante

definición

La enfermedad de Bechterew es una enfermedad inflamatoria crónica que puede provocar un endurecimiento completo de la columna. Con la enfermedad, las lesiones estructurales ya están presentes en las articulaciones sacroilíacas y / o la columna o son visibles radiológicamente.

Epidemiología

La espondilitis anquilosante afecta tanto a los hombres como a las mujeres. La enfermedad suele comenzar entre los 15 y los 40 años. Se estima que la prevalencia en Alemania oscila entre el 0,3% y el 0,5%.

causas

La etiología de la espondilitis anquilosante se desconoce en gran medida. Se ha demostrado que la espondilitis anquilosante suele tener una predisposición genética. El 90-95% de los pacientes son positivos para HLA-B27.

Patogénesis

Como parte de la enfermedad, se produce una inflamación, que tiene su origen principalmente en la región sacra de la columna, donde las inserciones de los tendones y la cápsula articular están particularmente inflamadas. Los bordes dañados de las articulaciones son reemplazados por cartílago de fibra. Se trata de una rigidez / osificación a lo largo de la columna. Los sindesmofitos, que abarcan las vértebras vecinas, surgen y se forma la llamada espina de bambú.

Síntomas

La enfermedad generalmente se manifiesta en el área de las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral. Los pacientes padecen un dolor de espalda sordo que se instala gradualmente, que es independiente de la posición y que también se presenta por la noche. Los síntomas generalmente mejoran durante el día con ejercicio. Además, los pacientes sufren rigidez matutina. Los pacientes pueden presentar uniones tendinosas-óseas dolorosas, las denominadas entesopatías. La extremidad inferior, por ejemplo en la zona de la cresta ilíaca, el trocánter mayor o también en la zona del tendón de Aquiles, se ve preferentemente afectada por esto. Como regla general, los pacientes con entesitis muestran una actividad de la enfermedad generalmente más alta y un mayor deterioro de la funcionalidad. En el curso posterior de la enfermedad, la osificación del esqueleto axial puede desarrollarse en el paciente, lo que puede conducir a la característica espina de bambú. Esto conduce a una pérdida de movilidad espinal. La calidad de vida también suele ser limitada para los afectados.

Manifestación extraesquelética

Las manifestaciones extraesqueléticas están presentes en aproximadamente el 40% de los pacientes con espondilitis anquilosante. Puede ocurrir uveítis anterior aguda, en su mayoría unilateral, en el área de los ojos. Esto ocurre en alrededor del 30-40% de los pacientes.

Pueden ocurrir cambios inflamatorios en el colon o el íleon en el tracto gastrointestinal. Una pequeña proporción de los pacientes desarrolla el cuadro completo de una enfermedad intestinal inflamatoria crónica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). A menudo, los pacientes también desarrollan psoriasis. Otro sistema de órganos afectado puede ser el corazón. Aquí se describen trastornos de la conducción, aortitis y / o insuficiencia aórtica. Los pulmones también pueden verse afectados por trastornos de ventilación restrictiva.

Detección de la actividad de la enfermedad.

La actividad de la enfermedad se puede registrar con la ayuda de varios instrumentos de medición:

  • El Índice de Actividad de la Enfermedad de la Espondilitis Anquilosante de Bath (BASDAI) rastrea la actividad de la enfermedad a través de preguntas dirigidas a la fatiga, el dolor de espalda, el dolor en las articulaciones periféricas y la rigidez matutina.
  • El puntaje de actividad de la enfermedad de la espondilitis anquilosante (ASDAS) consta de preguntas que determinan la presencia de dolor de espalda, inflamación de las articulaciones y rigidez matutina. Además, se incluyen el valor de PCR y una evaluación global del paciente.

Diagnóstico

Historial médico y examen físico.

El diagnóstico de espondilitis anquilosante comienza con la anamnesis y el examen físico. En particular, se examinarán las articulaciones sacroilíacas. Los pacientes pueden experimentar dolor por presión o compresión en las articulaciones sacroilíacas, llamado signo de Menell. Debe comprobarse la movilidad espinal en todos los segmentos espinales. El rango de movimiento de la columna lumbar o la columna torácica se puede medir utilizando la medida de Schober o la medida de Ott. Con M. Bechterew, estos son limitados. La distancia entre el mentón y el esternón también está limitada en la enfermedad.En Alemania, el deterioro de la funcionalidad física se registra principalmente en las clínicas con la ayuda del BASFI (Índice de funcionamiento de la esponilitis anquilosante de Bath).

A medida que aumenta la duración de la enfermedad, es decir, también aumenta el daño estructural en el área de la columna, pueden ocurrir cambios en la postura y la estática. Los pacientes pueden, por ejemplo, mostrar una posición vertical de la pelvis, estiramiento excesivo del cultivo de la musculatura abdominal con respiración abdominal dominante o también atrofia de la musculatura lumbar.

Investigaciones más profundas

Si se sospecha un M. Bechterew, también se puede realizar una medición de la densidad ósea. Los pacientes con espondilitis anquilosante activa tienen menor densidad ósea en comparación con los pacientes con una enfermedad inactiva o con individuos sanos. Esto se traduce en un mayor riesgo de sufrir una fractura vertebral de forma espontánea o con un traumatismo mínimo. En pacientes con empeoramiento del dolor, esto debe tenerse en cuenta y se debe realizar un diagnóstico apropiado que incluya imágenes adecuadas (rayos X / TC / MT) de acuerdo con la guía.

La localización más importante de las patologías estructurales y / o inflamatorias detectables radiológicamente son la columna vertebral, v. una. la unión toracolumbar y las articulaciones de la cadera. Una ecografía también puede ser útil para registrar la afectación entesial.

Las patologías estructurales en la espondilitis anquilosante se pueden registrar con la ayuda de los criterios de Nueva York, que también tienen en cuenta los parámetros clínicos.
Como prueba de laboratorio, es posible determinar el gen HLA-B27 así como la medición cuantitativa de proteínas de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR). Aproximadamente el 80-95% de los pacientes con espondilitis anquilosante son positivos para HLA-B27.

Se ha informado que la espondilitis anquilosante se diagnostica con un retraso de 5-7 años. Esto se debe principalmente al hecho de que ni un solo síntoma es innovador para la enfermedad, sino que los afectados deben filtrarse de un gran grupo de pacientes con dolor de espalda inespecífico.

terapia

El objetivo principal de la atención al paciente es optimizar la calidad de vida controlando los síntomas y la inflamación. Además, se debe prevenir la aparición de daños estructurales y se debe preservar la función y la actividad.

La terapia consiste en una combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Terapia no farmacológica

La medida no farmacológica más importante es la fisioterapia o la terapia de ejercicio regular. Esto tiene como objetivo preservar la movilidad física y reducir la rigidez, así como reducir el dolor, mejorar la postura y la coordinación y prevenir caídas. Por un lado, la terapia puede tener lugar en seco, por ejemplo, como fisioterapia individual guiada o como parte de terapias grupales. La terapia también se puede combinar con ejercicios en el agua. Según los estudios actuales, el efecto de la terapia con ejercicios sobre el dolor del paciente es contradictorio.

También es posible realizar una terapia de ejercicios en el agua como la denominada balneoterapia. Aquí se pueden realizar ejercicios activos en agua tibia, así como aplicaciones pasivas como compresas de barro.

Además de los métodos de terapia descritos, también se describe el uso de hipertermia y electroterapia. La implementación de la terapia ocupacional también puede contribuir al hecho de que la actividad de la espondilitis anquilosante disminuye o aumenta la funcionalidad física.

Terapia farmacológica

La terapia farmacológica puede reducir el dolor y, por tanto, también la rigidez de la columna. Por ejemplo, para esto se utilizan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y coxib. Actualmente, apenas existen datos sobre la duración óptima de la medicación con AINE. Sin embargo, existe evidencia de que la terapia continua puede tener un efecto beneficioso sobre la progresión de rayos X de la columna. En la terapia con AINE, siempre se debe tener en cuenta la relación riesgo-beneficio. La terapia con AINE a largo plazo, en particular, conlleva el riesgo de efectos indeseables. En particular, deben mencionarse aquí los efectos secundarios gastrointestinales.

Los pacientes que se someten a una terapia con AINE (durante un período de al menos 4 semanas con al menos 2 AINE) no muestran una reducción suficiente de la actividad inflamatoria pueden usar productos biológicos que pueden inhibir varias citocinas clave inflamatorias. Los representantes más importantes son los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa). Los bloqueadores del TNF actúan no solo sobre el dolor, la rigidez matutina, el cansancio y la funcionalidad general, sino también sobre las manifestaciones extraescetales de la espondilitis anquilosante como la entesitis, la inflamación intestinal crónica y la uveítis anterior. Los bloqueadores del TNF también parecen tener un efecto positivo sobre la densidad ósea. Los pacientes con PCR elevada al comienzo de la terapia con bloqueadores del TNF parecen responder mejor a la terapia con bloqueadores del TNF. Aquí también debe tenerse en cuenta el perfil de seguridad de los medicamentos. Por ejemplo, la administración de bloqueadores del TNF durante el embarazo y la lactancia está contraindicada. Además, los medicamentos pueden provocar un aumento de la tasa de infecciones, incluida la reactivación de infecciones, por ejemplo, tuberculosis y hepatitis. Por lo tanto, se debe prestar atención a la presencia de estas enfermedades antes de comenzar la terapia. Además, el riesgo de desarrollar tumores cutáneos malignos, especialmente no melanomas, parece aumentar con la terapia con bloqueadores del TNF. Los predictores de una buena respuesta a la terapia con bloqueadores del TNF son, por ejemplo, edad joven, sexo masculino, alta actividad de la enfermedad y positividad para HLA-B27. La interrupción de la terapia a menudo conduce a recaídas clínicas.

La guía también aborda la posibilidad de terapia con sulfasalazina. Los pacientes que padecen artritis periférica y / o colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn pueden beneficiarse de esta terapia.

Si hay artritis periférica o sacroileítis sintomática, también existe la posibilidad de una inyección local con glucocorticoides.

Terapia operatoria

Si existe destrucción clínicamente sintomática de las articulaciones de la cadera, puede estar indicado un tratamiento endoprotésico de las mismas.

En pacientes con espondilitis anquilosante que han perdido la capacidad de ver horizontalmente debido a su deformidad espinal, se puede evaluar una operación de erección con una osteotomía correctiva. Debido a la densidad ósea reducida y la falta de efecto amortiguador de los discos intervertebrales y las articulaciones debido a la osificación, los afectados a menudo sufren una fractura del cuerpo vertebral, que a veces puede ocurrir sin trauma. A menudo, estas fracturas deben operarse debido a su alta inestabilidad. Los pacientes afectados deben presentarse a un centro especializado en cirugía de columna.

pronóstico

La enfermedad en sí no se puede curar. Sin embargo, la enfermedad puede detenerse en cualquier etapa. El curso de la enfermedad en sí es muy diferente. Aproximadamente 1/3 de los pacientes muestran un curso severo de la enfermedad. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de morir antes. Los pacientes con espondilitis anquilosante sufren de un 20-40% más de mortalidad cardiovascular y muestran una mayor prevalencia de arteriosclerosis. Los factores predictivos que podrían conducir a una evolución desfavorable son, por ejemplo: sexo masculino, presencia de sindesmofitos en la primera presentación, inicio precoz y larga duración de la enfermedad, aumento de PCR, alteraciones radiológicas en la articulación sacroilíaca en los dos primeros años.

profilaxis

Actualmente no existe una profilaxis específica para evitar esta enfermedad. Sin embargo, puede intentar mantener la funcionalidad de la columna y otras articulaciones y prevenir la rigidez con la ayuda de ejercicios de fisioterapia específicos, un control de la postura constante y suficiente movimiento. Además, la terapia con medicamentos puede ayudar a reducir la actividad de la enfermedad.

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