Neuritis vestibular

definición

La neuropatía vestibular se entiende como la insuficiencia vestibular aguda unilateral parcial o completa. El síntoma principal de esta condición es el vértigo. Los síntomas cocleares como la hipoacusia están ausentes en este cuadro clínico.

Epidemiología

Después del vértigo posicional paroxístico benigno y la enfermedad de Menière, la neuritis vestibular es la tercera causa más común de vértigo vestibular periférico. Tiene una incidencia de 3,5 por 100.000. La enfermedad afecta principalmente a adultos de entre 30 y 60 años.

causas

La etiología de la neuritis vestibular aún se desconoce. Se sospecha un origen viral. Esta hipótesis está respaldada por estudios autópticos que muestran degeneración inflamatoria del nervio vestibular y la detección de ADN del virus del herpes simple tipo 1 en células ganglionares vestibulares.

Patogénesis

La patogenia de la neuritis vestibular actualmente no está clara. Se asume un trastorno circulatorio. Se considera probable una restricción de la microcirculación en el contexto de una infección por virus neurotrópicos. Esto se apoya en el hecho de que en el 60% de los casos se observó una reactivación del virus del herpes simple tipo 1 en la zona del nervio vestibular superior.

Síntomas

Los pacientes con neuritis vestibular sufren repentinamente de vértigo severo mientras están completamente sanos. Faltan los típicos pródromos o desencadenantes. Como regla general, los mareos se acompañan de náuseas y vómitos. El mareo es permanente y no depende de la posición. Sin embargo, los síntomas aumentan cuando se mueve la cabeza. Los pacientes buscan la paz de forma intuitiva. Además, pueden producirse movimientos aparentes del entorno, la denominada oscilopsia.

El examen clínico muestra una desviación de la marcha y una tendencia del paciente a caer hacia el lado afectado y enfermo. Además, un nistagmo espontáneo que rota horizontalmente se puede ver normalmente sin gafas Frenzel. Para el diagnóstico diferencial, es importante saber que el cuadro clínico no se asocia con hipoacusia aguda o tinnitus. Los síntomas suelen durar de días a semanas.

Diagnóstico

El diagnóstico de neuritis vestibular es un diagnóstico de exclusión.

Historial médico básico para mareos.

Cualquier diagnóstico de vértigo debe comenzar con un historial médico detallado.

El historial médico debe incluir cuatro categorías principales: tipo de mareo, duración del mareo, factores moduladores y factores adicionales. Después de preguntar por los síntomas más importantes del vértigo, suele ser posible clasificar el vértigo.

Tipo de mareo

El carácter del vértigo puede ser giratorio o fluctuante. Un carácter retorcido sugiere una génesis vestibular periférica del vértigo. Además, se distingue entre marcha inestable (con la cabeza despejada) y somnolencia por vértigo o vértigo.

Período de mareos

Los mareos pueden durar segundos, minutos, horas o días, o más que días, según la causa del mareo.

Factores moduladores

En el caso del vértigo, pueden ocurrir diversos factores moduladores dependiendo de la causa del vértigo, como la aparición de vértigo solo al correr, con ciertos movimientos de la cabeza (rotación, retroflexión), al enderezar el cuerpo, esfuerzo físico o levantar / trabajar con los brazos por encima de la cabeza.

Además, las gafas nuevas pueden provocar mareos. El uso de medicamentos (especialmente antihipertensivos, sedantes, antiarrítmicos o AINE) o cambios importantes en la vida también pueden tener un efecto modulador sobre los mareos. Los períodos de hambre en los diabéticos también pueden ser factores moduladores del mareo.

Síntomas adicionales

Además del mareo, dependiendo de la etiología del mareo, pueden aparecer otros síntomas que deben ser consultados como parte de la anamnesis. Estos incluyen, por ejemplo, vómitos, trastornos auditivos, dolor (otalgia) o sensación de presión en el oído, entumecimiento o ardor en las piernas, alteraciones visuales, taquicardia y estado de ánimo ansioso o triste.

Historia típica de neuritis vestibular

El paciente con neuritis vestibular suele informar un inicio repentino de vértigo con náuseas y vómitos intensos. A veces se produce oscilopsia. El mareo suele agravarse con el movimiento, pero no depende de la posición. Por lo general, los síntomas de vértigo persisten durante días con una insuficiencia vestibular unilateral.

Examen clínico para el vértigo en general

La directriz se refiere al examen del médico de cabecera y recomienda conocer el estado general del paciente, una evaluación de la situación circulatoria que incluya la medición de la presión arterial y la auscultación cardíaca. Busque signos de insuficiencia cardíaca y congestión.

El médico de familia también debe realizar un examen de la columna cervical. También se debe realizar un examen clínico-neurológico si el síntoma clave es el mareo. Esto debería incluir al menos la evaluación del estado de los reflejos, una prueba de sensibilidad en las piernas y la implementación de una prueba de Romberg de pie y una prueba de pasos de Unterberg. También debe comprobarse si el paciente es capaz de realizar la diadococinesis y el intento dedo-nariz y rodilla-talón.

Además del examen en espejo de acuerdo con la guía, un examen ORL debe incluir un examen de nistagmo que incluya una provocación posicional.

También debe realizarse una prueba de impulso cefálico horizontal.

La prueba de impulso cefálico es una prueba de función clínica que verifica el reflejo vestibuloocular (VOR). Si es patológico, existe una alta probabilidad de que sea una causa vestibular periférica del vértigo. Debido al VOR reducido en un lado durante la fijación, el paciente no puede mantener la línea de visión durante el movimiento pasivo y rápido de la cabeza en la dirección del lado afectado. Los ojos se alejan del objetivo junto con la cabeza. La señal retiniana falsa desencadena una sacada de corrección, una llamada sacada de recuperación.

Hallazgos de la exploración en la neuritis vestibular

El examen a nivel ORL no muestra ningún hallazgo patológico específico de la enfermedad en la neuritis vestibular. En particular, la microscopía del oído muestra que el tímpano está libre de irritación.

El paciente debe ser examinado con gafas Frenzel. Como regla general, aquí es evidente un nistagmo espontáneo horizontal o rotatorio en el lado sano. El nistagmo generalmente se puede suprimir mediante fijación visual y aumenta cuando se retira la fijación. Por lo tanto, es necesario un examen de gafas Frenzel. La intensidad del nistagmo aumenta cuando se mira en la dirección del movimiento del nistagmo.

La prueba del impulso cefálico es patológica en la neuritis vestibular.

También debe comprobarse la función vestibuloespinal. En la investigación de Romberg, hubo una tendencia a caer del lado de los enfermos.

Investigaciones aparentes

La guía recomienda realizar una electronistagmografía con una prueba calórica si la prueba de impulso cefálico no arrojó resultados confiables. Esto muestra en una neuritis vestibular un- oHiperexcitabilidad del canal semicircular horizontal ipsilateral.

Si hay indicios de una génesis central del vértigo, están indicadas imágenes como una resonancia magnética del cráneo o una punción de LCR si se sospecha encefalitis del tronco encefálico.

Los potenciales miogénicos evocados vestibulares (VEMP) del músculo esternocleidomastoideo, que controlan la función del sáculo, son patológicos en el 30-50% de los casos.

Diagnósticos diferenciales

Los diagnósticos diferenciales importantes de la neuritis vestibular son causas centrales como el infarto cerebeloso, pero también la esclerosis múltiple, un neuroma acústico o lesiones de los núcleos del nervio vestibular. Si estos cuadros clínicos están presentes, las pruebas de impulso cefálico discretas o las pruebas de enmascaramiento llamativas pueden llevar a la sospecha de una génesis central del vértigo. Los nistagmas verticales también indican una génesis central del vértigo.

Los diagnósticos diferenciales vestibulares periféricos incluyen, en particular, la enfermedad de Menière o el herpes zóster ótico.

Para obtener más información, consulte la guía.

terapia

La terapia de la neuritis vestibular aguda se basa en tres principios: terapia sintomática, terapia causal y mejora del componente vestibular central.

Terapia sintomática

Los fármacos antivertiginosos solo deben administrarse dentro de los primeros días y solo en el caso de náuseas y vómitos intensos, ya que retrasan la compensación central de un déficit vestibular.

Terapia causal

La terapia causal de la neuritis vestibular se lleva a cabo con glucocorticosteroides. Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo pudo demostrar que la monoterapia con metilprednisolona conduce a una mejora significativa en la recuperación de la función vestibular periférica.

Mejora del componente vestibular central

Los expertos de la guía enfatizan que la promoción de la compensación central a través de la fisioterapia es un principio terapéutico importante.

Los programas de ejercicio vestibular incluyen, por ejemplo, movimientos oculares voluntarios y fijación. Esto ayuda a mejorar la estabilización de la mirada alterada. Los movimientos activos de la cabeza para restablecer el reflejo vestibuloocular también forman parte del programa de entrenamiento vestibular. Otra parte importante del programa son los movimientos de equilibrio y objetivos, así como los ejercicios para caminar.

El objetivo es mejorar la regulación de la postura vestibuloespinal y apuntar a las habilidades motoras.

Los estudios han demostrado que el entrenamiento promueve la compensación central de los nistagmas y la tendencia a caer.

Para obtener más información, consulte la documentación / guía especializada.

pronóstico

La movilización del paciente sin vómitos y caminar sin ayuda suele ser posible en 3-4 días. Los síntomas desaparecen lentamente después de 2-4 semanas. Los pacientes a menudo necesitan de 1 a 2 meses hasta que puedan volver a trabajar completamente y los síntomas desaparezcan.

Se produce una restitución completa de la función de equilibrio en el 40-50% de los casos. El 20-30% de los afectados logran solo una restitución parcial.

Por regla general, los síntomas estáticos, como el nistagmo espontáneo, el mareo y la tendencia a la caída, retroceden, mientras que los trastornos funcionales dinámicos persisten. Con movimientos rápidos de la cabeza, por ejemplo, puede ocurrir oscilopsia.

La aparición de recurrencias de la enfermedad es rara. Cuando ocurren recurrencias, generalmente ocurren en el lado no afectado previamente. Esto afecta aproximadamente al 1,9% de los casos.

Complicaciones

El 10-15% de los pacientes con neuritis vestibular experimentan vértigo posicional paroxístico benigno típico en el oído afectado en cuestión de semanas. Se sospecha que el desencadenante es que las otoconias se disuelven como parte de la inflamación, que luego causa canalolitiasis.

profilaxis

En este momento, no existe una forma especial de prevenir la neuritis vestibular.

Sugerencias

Una complicación importante de la enfermedad es la transición de la neuritis vestibular al vértigo fóbico. Los pacientes muestran un vértigo permanente fluctuante con conducta de evitación fóbica.

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