Cáncer de ovarios

definición

El ovario está formado por diferentes tejidos: epitelio, células germinales, estroma y tejido de la línea germinal. A partir de estos se pueden desarrollar varios tumores benignos y malignos. El término cáncer de ovario abarca todos los tumores epiteliales malignos del ovario. Estos incluyen principalmente los tumores serosos / serosos-papilares, endometrioides y mucinosos. Los tumores serosos / serosos-papilares son los más frecuentes. A menudo se localizan bilateralmente.

Epidemiología

El cáncer de ovario es el sexto tumor más común en las mujeres. El cáncer de ovario epitelial generalmente ocurre entre las edades de 60 y 70 años. Con predisposición genética, también puede ocurrir a una edad más temprana (<30 años). Estos pacientes suelen presentar un grupo familiar.

La prevalencia de por vida de que se produzca un tumor maligno de ovario es del 1-2%. Cada año, alrededor de 5500 mujeres en Alemania mueren de cáncer de ovario.

causas

Ciertos factores conducen a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de ovario. Estos incluyen, por ejemplo, la edad, la obesidad o la exposición al asbesto. Un elevado número de ovulaciones, infertilidad, pocos embarazos o endometriosis también favorecen la aparición de cáncer de ovario. También puede haber factores de riesgo hereditarios. El factor de riesgo más conocido y común es la mutación del gen BRCA1 / BRCA2. Se estima que alrededor del 5-10% de todos los cánceres de ovario son causados ​​por esta mutación. Si este es el caso, el riesgo de por vida de desarrollar cáncer de ovario es de alrededor del 20-40%. Otros síndromes que están asociados con un mayor riesgo de cáncer de ovario son, por ejemplo, el síndrome HNPCC (síndrome de carcinoma colorrectal hereditario sin poliposis) y el síndrome de Peutz-Jeghers.

Los factores protectores incluyen, por ejemplo, multiparidad, un período prolongado de lactancia, el uso de inhibidores de la ovulación y una ligadura de trompas.

Patogénesis

Los diversos subtipos histológicos de cáncer de ovario muestran una patogenia diferente.

Los carcinomas serosos de bajo grado a menudo tienen mutaciones de b-raf (fibrosarcoma rápidamente acelerado) o k-ras (oncogén viral del sarcoma de rata de Kirsten). Las lesiones precursoras de estos carcinomas son cistoadenomas serosos o tumores limítrofes (secuencia adenoma-carcinoma). Por el contrario, los carcinomas de ovario serosos de alto grado con pronóstico menos favorable se basan principalmente en mutaciones del gen supresor de tumores p53 (en el 95% de los casos). Son los cánceres de ovario más comunes. A menudo muestran una asociación con las mutaciones BRCA1 / 2.
Los carcinomas de ovario mucinosos a menudo muestran una mutación k-ras activadora o una amplificación del gen Her-2 / neu.

Los carcinomas endometrioides suelen tener mutaciones somáticas de ß-catenina y el gen supresor de tumores PTEN. La activación de la vía de señalización PIK-3CA rara vez puede ser patogénicamente significativa.

Los carcinomas de ovario de células claras muestran inactivación genética molecular del gen supresor de tumores ARIDIA-1A, una deleción en el gen PTEN o una activación de la vía de señalización PIK-3CA.

Síntomas

El cáncer de ovario generalmente no presenta síntomas específicos en sus primeras etapas. Por lo general, estos solo ocurren en una etapa avanzada e incluyen:
Quejas abdominales (p. Ej., Náuseas, distensión abdominal, cambios en los hábitos intestinales, ascitis, dolor abdominal) pero también disnea en presencia de derrame pleural y caquexia tumoral. También son posibles los trastornos del ciclo menstrual y el sangrado posmenopáusico.

Diagnóstico

El diagnóstico comienza con el historial médico del paciente.

Cribado de detección temprana

Actualmente, la guía solo recomienda el cribado para la detección temprana del cáncer de ovario para las poblaciones en riesgo. Se les ofrecerán pruebas genéticas. Debido a la baja efectividad de los métodos de cribado actualmente disponibles (ecografía transvaginal y Ca125) en cuanto a mejorar el pronóstico, estas pacientes de alto riesgo deben ser informadas sobre la posibilidad de cirugía profiláctica (salpingooforectomía bilateral).

Diagnóstico primario

La guía recomienda iniciar medidas de diagnóstico en pacientes mayores de 50 años si persisten los siguientes síntomas: distensión abdominal, flatulencia, dolor o malestar abdominal inexplicable y aumento de la frecuencia de la micción. A continuación, se debe realizar un examen ginecológico que incluya un espejo y un examen de palpación y una ecografía transvaginal. La ecografía transvaginal es inicialmente el método de imagen de elección. La tomografía computarizada o la tomografía por resonancia magnética se pueden utilizar para preguntas especiales. Este es particularmente el caso del diagnóstico diferencial de un tumor primario gastrointestinal.

Puesta en escena

Los carcinomas de ovario se clasifican según la clasificación TNM y FIGO.
La clasificación histológica de esta entidad tumoral se realiza según la clasificación de la OMS, pero también según el sistema de clasificación FIGO, el sistema de clasificación GOG y el sistema de clasificación Silverberg.
La clasificación TNM / FIGO se basa en la diseminación local del tumor (T), la afectación de los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis a distancia.

TNMFIGOExtensión anatómica del tumor primarioT1T1aI ATumor limitado a un ovario, cápsula intacta, citología de lavado negativaT1bIBTumor limitado a ambos ovarios, cápsula intacta, citología de irrigación negativaT1cICTumor limitado a un ovario, cápsula rota o células malignas en la citología de lavadoT2T2aIIAInfiltración de la pelvis pequeña: útero, trompas, ovarios.T2bIIBInfiltración de la pelvis pequeña de órganos extragenitales.T3T3aIIIADifundir fuera de la pelvismicroscópicoT3bIIIBT3cIIICmacroscópicamente <2cmmacroscópicamente> 2cmM1IVAPresencia de metástasis a distancia

Tabla 1: Clasificación TNM / FIGO del cáncer de ovario

Para obtener más información, consulte la guía de AWMF.

terapia

Medidas operativas

Estadificación quirúrgica en el cáncer de ovario temprano

La guía recomienda seguir los siguientes pasos quirúrgicos para la estadificación quirúrgica óptima del cáncer de ovario temprano (estadios FIGO I a IIA):

Después de realizar una laparotomía longitudinal, se realiza una inspección y palpación de toda la cavidad abdominal y una citología peritoneal. Los siguientes pasos son la remoción de biopsias de todas las áreas sospechosas y la remoción de biopsias peritoneales de regiones discretas. Esto debe ir seguido de una extirpación de los anexos en ambos lados y una histerectomía con un procedimiento extraperitoneal si es necesario. Además, se debe realizar una omentectomía al menos infracólicamente, una apendicectomía (para el tipo de tumor mucinoso y poco claro) y una linfadenectomía pélvica y paraaórtica bilateral.

La estadificación en el cáncer de ovario temprano es particularmente importante para poder descubrir cualquier manifestación tumoral adicional que pueda estar presente para poder llevar a cabo los cambios necesarios en la terapia sistémica posterior. Hasta el 30% de las pacientes con cáncer de ovario supuestamente temprano tienen metástasis ocultas en los ganglios linfáticos y, por lo tanto, se clasifican como FIGO III. En comparación con los pacientes con estadificación incompleta, la estadificación completa resultó en una mejor supervivencia libre de progresión y supervivencia general.

Terapia quirúrgica para el cáncer de ovario avanzado

El cáncer de ovario debe resecarse por completo como parte de la cirugía primaria. Los mejores resultados generalmente los obtienen los oncólogos ginecológicos que se especializan en estas operaciones. El carcinoma epitelial de ovario se disemina por vía intraperitoneal por todo el abdomen desde la pelvis hasta el diafragma. Por esta razón, una resección multivisceral puede ser necesaria en el cáncer de ovario avanzado si se puede lograr una resección completa, se puede eliminar una obstrucción (por ejemplo, del intestino) y no existen contraindicaciones para la operación extensa.

La guía también recomienda reducir el volumen de las pacientes con cáncer de ovario avanzado y luego someterse a quimioterapia. Se recomienda abstenerse de quimioterapia neoadyuvante debido al empeoramiento del pronóstico.

Terapia primaria sistémica

Desde el estadio IC o IA / IB y el grado 3, la guía recomienda la implementación de quimioterapia carboplatinosa adyuvante durante seis ciclos. A partir del estadio IAG2, IBG1 / 2, se puede ofrecer quimioterapia a los pacientes.

A las pacientes con cáncer de ovario avanzado (IIb-IV) se les debe ofrecer quimioterapia de primera línea que consiste en carboplatino AUC 5 y paclitaxel 175 mg / m2 durante seis ciclos cada 3 semanas. También es posible recibir un tratamiento adicional con bevacizumab.

Seguimiento de tumores

La atención de seguimiento del cáncer de ovario sirve, por un lado, para identificar una posible recurrencia, pero también para identificar y tratar los efectos secundarios asociados a la terapia, las medidas de rehabilitación, la atención psicosocial y la reintegración de las pacientes. También tiene como objetivo mejorar la calidad de vida. La guía recomienda que la atención de seguimiento debe incluir un historial médico detallado, un examen físico que incluya un espejo ginecológico y un examen de palpación, un examen rectal y una ecografía vaginal.

Para obtener más información, consulte la guía de AWMF.

pronóstico

Dado que los carcinomas de ovario no llaman la atención con síntomas hasta tarde, aproximadamente el 75% de los carcinomas de ovario solo se diagnostican en una etapa avanzada.La tasa de supervivencia relativa a 5 años (5JÜR) es de alrededor del 40% en todas las etapas. En la etapa I, el 5JÜR es más alto en aproximadamente 85-95% y luego disminuye rápidamente en la etapa IV. Aquí el 5JÜR es solo aproximadamente del 15-20%. Por tanto, el estadio del tumor en el momento del diagnóstico inicial es uno de los factores pronósticos más importantes del cáncer de ovario.

Se ha demostrado que el pronóstico mejora si se realiza una resección intraabdominal completa en el cáncer de ovario. En general, se puede decir que la calidad de la terapia con el cumplimiento de los estándares de la terapia determina el pronóstico. Otro factor pronóstico independiente en los estudios fue la edad y el estado general de los pacientes. El subtipo histológico del tumor también influye en el pronóstico del cáncer de ovario. Se demostró un mejor pronóstico para los carcinomas serosopapilares y endometrioides en comparación con los tumores mucinosos y de células claras. Los tumores mucinosos y de células claras también responden peor a la quimioterapia a base de platino.
Otro factor pronóstico es la clasificación histológica. Una buena diferenciación se asocia a un mejor pronóstico y viceversa.

profilaxis

La medida más eficaz para reducir el riesgo de enfermedad y mortalidad en el cáncer de ovario hereditario es la salpingooforectomía bilateral. Esto puede reducir el riesgo de enfermedad en un 80 a> 90%. El riesgo de cáncer de mama en estas pacientes también puede reducirse mediante la operación, aunque en menor medida. La guía recomienda ofrecer esta operación a pacientes de alto riesgo con una mutación BRCA1 / 2 probada después de que se haya completado la planificación familiar, pero solo después de la edad de 40 o 5 años antes de que la mujer más joven de la familia desarrolle cáncer de ovario.

Sugerencias

Si el cáncer de ovario ocurre a una edad temprana o si la enfermedad ocurre en familias, se debe considerar una predisposición genética, en particular la mutación BRCA1 / 2. Esto no solo aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de ovario, sino también el riesgo de desarrollar cáncer de mama.