Poliomielitis (polio)

definición

La poliomielitis es una enfermedad infecciosa de declaración obligatoria con el virus de la polio. La mayor parte de la infección por poliovirus es asintomática. La forma abortiva causa síntomas inespecíficos, a veces parecidos a los de la gripe, y termina después de aproximadamente una semana sin afectar el sistema nervioso central (SNC). Si el SNC se ve afectado, el poliovirus causa síntomas neurológicos graves hasta parálisis, atrofia muscular y, en alrededor del 50% de los casos, discapacidades permanentes. Incluso después de años y décadas, la llamada poliomielitis puede provocar un síndrome pospoliomielítico con atrofia muscular progresiva y parálisis. En el 2-20% de los casos, la poliomielitis suele provocar la muerte del paciente por parálisis central de los músculos respiratorios.

La poliomielitis no es una enfermedad infantil

El término alemán polio espinal tiene raíces históricas porque el poliovirus solía estar muy extendido y la mayoría de las personas se infectaban con él en la infancia. Después de la infección mayoritariamente asintomática, desarrollaron inmunidad contra la poliomielitis. Por lo tanto, los casos de enfermedad ocurrieron casi exclusivamente en niños; los adultos generalmente eran inmunes y, en consecuencia, no desarrollaron poliomielitis o solo la desarrollaron levemente. Hoy en día el nombre es engañoso porque los adultos también pueden infectarse con los poliovirus y desarrollar la paresia que a veces es progresiva. Se eligió el nombre poliomielitis para la enfermedad porque el poliovirus ataca, entre otras cosas, la sustancia gris (gris = polios griega) de la médula espinal (médula = mielo griego).

Epidemiología

Gracias a las vacunas contra la poliomielitis en todo el país, Europa ha estado libre de poliomielitis desde 2002. Alrededor del 94% de los estudiantes principiantes en Alemania tenían una protección de vacunación adecuada en 2016. Una encuesta de 2013 mostró una tasa de vacunación del 86% entre los adultos. Según el Instituto Robert Koch, se han administrado más de 10 mil millones de dosis de la vacuna oral contra la polio (OPV) a casi 3 mil millones de niños en todo el mundo entre 2000 y 2018. Esto ha evitado unos 10 millones de casos de poliomielitis y ha reducido el número de casos de poliomielitis que ocurren en todo el mundo cada año en más del 99%. En Alemania, debido al bajo riesgo de infección por virus salvajes, desde 1998 solo se han utilizado poliovirus inactivados (IPV) para la vacunación contra la poliomielitis.

Además de Europa, América, el Pacífico occidental y el sudeste asiático también se consideran libres de poliomielitis. En general, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la poliomielitis está disminuyendo en todo el mundo. Sin embargo, todavía existe el riesgo de infección en algunos países de África y Asia con bajos estándares de higiene y alta densidad de población. Por lo tanto, la protección de la vacunación contra la poliomielitis debe comprobarse antes de viajar a regiones de riesgo y, en caso de duda, se recomienda una vacuna.

Virus derivados de vacunas

Las enfermedades causadas por el poliovirus circulante derivado de la vacuna (cVDPV) ocurren esporádicamente y muy raramente en Europa, ya que en agosto de 2015 hubo dos casos en Ucrania y 2016 en Rusia. Los cVDPV provienen de la vacuna antipoliomielítica oral (OPV), una vacuna viva atenuada que ha contribuido significativamente a la erradicación de la poliomielitis en muchos países.

Comportamiento de los virus vacunales atenuados

Después de la vacunación con la OPV, los virus vacunales atenuados se multiplican en el tracto gastrointestinal del vacunado y desencadenan la respuesta inmune. Durante el período de multiplicación de seis a ocho semanas de los poliovirus, el vacunado también excreta repetidamente los virus de la vacuna con las heces. Los virus de la vacuna pueden infectar a otras personas a través de infecciones por frotis. Dado que el virus de la vacuna atenuado no causa enfermedad, esta infección actúa como una vacuna en personas no vacunadas y de hecho contribuye a la inmunidad colectiva.

Circulación de virus derivados de vacunas

Sin embargo, en poblaciones con una tasa baja de vacunación contra la poliomielitis, los virus de la vacuna pueden circular durante un período de tiempo más largo y cambiar de un pasaje a otro. Luego se habla de poliovirus circulantes derivados de la vacuna [cVDPV]. El cVDPV puede, en determinadas circunstancias (¡muy raramente!) Desencadenar enfermedades de poliomielitis. Las personas suficientemente vacunadas están protegidas tanto contra los virus salvajes como contra el cVDPV.

Importancia del cVDPV

En el período de 2000 a 2018, cuando las campañas de vacunación pudieron proteger a unos 10 millones de niños de la poliomielitis, 786 personas en todo el mundo enfermaron después de infectarse con cVDPV. A medida que las enfermedades causadas por el virus salvaje son cada vez más raras, aumenta la importancia de los brotes de cVDPV. Para detener la propagación del cVDPV lo antes posible en caso de un brote extremadamente raro, las campañas de vacunación deben iniciarse de inmediato.

OMS: Estrategia final contra la poliomielitis

Como parte de la "Estrategia final contra la poliomielitis" global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene la intención de reemplazar las vacunas vivas (OPV) en todos los programas nacionales de vacunación en todo el mundo por vacunas antipoliomielíticas inactivadas (IPV) para 2020 con el fin de eliminar también el riesgo restante de Infección por cVDPV.

causas

La poliomielitis es causada por una infección por poliovirus. Los poliovirus son virus de ARN pequeños, esféricos y sin envoltura. Pertenecen al género Enterovirus y a la familia Picornaviridae. El único huésped natural del poliovirus son los seres humanos. Existen tres tipos de poliovirus serológicamente. Los poliovirus sobreviven al paso gastrointestinal porque, al igual que otros enterovirus, son estables a los ácidos y resistentes a numerosas enzimas digestivas proteolíticas. Dado que los poliovirus no tienen una envoltura lipídica, los desinfectantes liposolubles son ineficaces contra ellos.

Además de los virus salvajes, los poliovirus circulantes derivados de la vacuna (cVDPV) también pueden provocar enfermedades en casos muy raros, ver más arriba.

Patogénesis

Los poliovirus solo se multiplican en el tracto gastrointestinal humano. Por tanto, los seres humanos son el único reservorio del patógeno. Las personas infectadas excretan el virus principalmente en las heces. La excreción con las heces puede comenzar tan pronto como 3 días después de la infección y durar de 6 a 8 semanas. En personas inmunodeprimidas, los virus pueden persistir en el tracto gastrointestinal y excretarse durante meses o años. Ocasionalmente, en la fase inicial (aproximadamente 36 horas después de la infección durante hasta 1 semana), los virus también se pueden propagar a través de la saliva o las secreciones nasales al estornudar.

Infección oral

La infección generalmente ocurre por vía oral a través de agua, bebidas o alimentos contaminados. El período de incubación desde la ingestión del poliovirus hasta el inicio de la enfermedad es de 3 a 35 días, en promedio de 1 a 2 semanas. En los primeros meses de vida, los bebés de madres seropositivas están protegidos contra la infección por anticuerpos maternos.

Compromiso del SNC

Los virus viajan desde el tracto digestivo hasta el sistema nervioso central, incluidos el tallo y el mesencéfalo, a través de la sangre. El poliovirus afecta preferentemente a la sustancia gris de la médula espinal y especialmente a las células motoras del asta anterior que controlan los movimientos de las extremidades. Allí, el poliovirus desencadena una inflamación que provoca parálisis y atrofia de ciertos músculos. Las fibras nerviosas son atacadas, dañadas y / o destruidas.

Síntomas

Más del 95% de las infecciones por poliovirus son asintomáticas. La persona infectada se inmuniza con la formación de anticuerpos neutralizantes (celebración silenciosa). Una minoría de los infectados desarrolla una enfermedad manifiesta.

Formas de poliomielitis manifiesta

  • poliomielitis abortiva
  • poliomielitis no paralítica (meningitis aséptica)
  • poliomielitis paralítica
  • Síndrome pospoliomielítico

Poliomielitis abortiva

En esta forma de poliomielitis, las células del SNC no se ven afectadas. Se estima que entre el 4 y el 8% de los infectados desarrollan la forma abortiva de poliomielitis. Los afectados muestran z inespecífico. A veces, síntomas parecidos a los de la gripe como fiebre, dolor de garganta, mialgia y dolor de cabeza, pero también gastroenteritis y náuseas. La poliomielitis abortiva termina en 3-7 días o puede convertirse en poliomielitis no paralítica.

Poliomielitis no paralítica (meningitis aséptica)

2-4% de los infectados desarrollan fiebre, rigidez de cuello, dolor de espalda y espasmos musculares 3-7 días después de una poliomielitis abortiva. El examen de laboratorio del LCR revela pleocitosis linfocítica, niveles normales de glucosa y niveles de proteínas normales o levemente aumentados.

Poliomielitis paralítica

La poliomielitis paralítica afecta al 0,1-1% de los infectados. Los pacientes experimentan síntomas similares a la meningitis aséptica con dolor intenso de espalda, cuello y músculos. Sin embargo, a medida que avanza la enfermedad, desarrollan paresia en forma de parálisis flácida aguda (AFP).

Curso bifásico

Antes de que ocurra la paresia puramente motora, puede haber una aparente mejoría en los síntomas (curso bifásico). La aparición de paresia suele ir acompañada de un aumento de la fiebre. El curso bifásico de la poliomielitis es más común en niños que en adultos. La paresia suele presentarse de forma asimétrica. Los músculos de las piernas son los más afectados. Pero los músculos del brazo, el estómago, el pecho y los ojos también pueden quedar paralizados.

Daño consecuente

La parálisis en su mayoría retrocede parcialmente. Con la ayuda de fisioterapia intensiva, la paresia puede retroceder hasta dos años después de la enfermedad. Sin embargo, alrededor de una cuarta parte de los pacientes retienen daños menores y otra cuarta parte retiene daños graves. Además de la paresia, las consecuencias de la poliomielitis paralítica también incluyen desalineación de las articulaciones, diferentes longitudes de brazos o piernas, desplazamientos de la columna vertebral y osteoporosis (pérdida de masa ósea). El síndrome pospoliomielítico (ver más abajo) es otra posible consecuencia a largo plazo de la poliomielitis espinal.

Forma bulbar de poliomielitis

Si las partes de la médula espinal cercanas al encéfalo y el tronco encefálico se ven afectadas, se denomina forma bulbar de poliomielitis paralítica. Por lo general, conduce a una parálisis respiratoria central y, por lo tanto, tiene un pronóstico extremadamente malo.

Síndrome pospoliomielítico

Un síndrome pospoliomielítico se caracteriza por paresia con atrofia muscular que ocurre años o décadas (en promedio 35 años) después de la enfermedad real en grupos musculares ya afectados pero también nuevos. El cuadro clínico se presenta principalmente en la quinta década de la vida. La parálisis y la atrofia muscular suelen ir acompañadas de dolores intensos y estados profundos de agotamiento. La causa de este fenómeno no está clara. No hay evidencia confiable de que una infección de polio persistente sea la causa del aumento de la paresia. Una hipótesis establece que la nueva paresia y la debilidad muscular progresiva son el resultado de una degeneración por sobrecarga de las neuronas motoras originalmente no dañadas.

Diagnóstico

Si se sospecha poliomielitis, se debe contactar al Centro Nacional de Referencia para Poliomielitis y Enterovirus (NRZ PE) en el Instituto Robert Koch.

La detección de patógenos de las heces produce los resultados más fiables en los primeros 14 días de la enfermedad. Como parte del diagnóstico rápido, se utiliza una PCR específica de enterovirus con secuenciación posterior. El cultivo de virus, que se lleva a cabo cuando es necesario, es más sensible que este método. Mediante PCR y secuenciación, los virus se pueden serotipar y diferenciar en cepas salvajes y derivadas de vacunas.

Diagnósticos diferenciales

Uno de los diagnósticos diferenciales más importantes en la parálisis flácida aguda es el síndrome de Guillain-Barré (SGB).Sin embargo, se diferencia de la polio espinal en la apariencia mayoritariamente simétrica de la paresia y la frecuente ausencia de síntomas como fiebre, dolor de cabeza, náuseas y vómitos.

En formas no paralíticas, se deben considerar todas las demás causas de meningitis o encefalitis.

terapia

No existen sustancias antivirales para el tratamiento específico de la poliomielitis. Por tanto, el tratamiento es sintomático. Después de la fase aguda, las terapias ortopédicas y los tratamientos de fisioterapia y terapia ocupacional a largo plazo pueden aliviar las consecuencias de la poliomielitis. La fisioterapia intensiva puede, en algunos casos, contribuir a la resolución completa de la parálisis en los dos primeros años después de la enfermedad.

Interrupción de la transmisión

Si se sospecha poliomielitis, se debe informar al departamento de salud responsable y el paciente debe ser internado en una sala de aislamiento en el hospital bajo un estricto control de higiene.

Personas de contacto

Las personas de contacto deben vacunarse con la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV) lo antes posible, independientemente de su estado de vacunación. Además, se recomienda un examen de heces una sola vez para evaluar el estado de excreción de las personas de contacto cercano, independientemente del estado de vacunación. Las personas de contacto clasificadas como transmisores de poliovirus deben ser tratadas como enfermos. En el caso de un segundo caso de poliomielitis, se deben realizar vacunas bloqueadas.

Personas de contacto en instalaciones comunitarias

Las personas de contacto con un estado de vacunación completo no pueden trabajar o vivir en instalaciones comunitarias hasta que hayan recibido la vacuna posterior a la exposición. Las personas de contacto no vacunadas o con cebado incompleto pueden ingresar a las instalaciones comunales como mínimo una semana después de la última exposición y dos exámenes de heces negativos en un intervalo de 24 a 48 horas. Las personas de contacto deben estar completamente inmunizadas contra la poliomielitis independientemente de los resultados de sus pruebas.

pronóstico

La mayoría de las infecciones son asintomáticas o abortivas. La poliomielitis no paralítica o la meningitis aséptica se presentan en el 2-4% de las infecciones y la poliomielitis paralítica en solo el 0.1-1% de los casos.

Cuando se sufre de poliomielitis paralítica, en alrededor del 50% de los casos se producen daños y discapacidades a largo plazo. Entre el 2 y el 20% de los pacientes mueren en el curso de una poliomielitis aguda por parálisis respiratoria, principalmente como resultado de la forma bulbar de la enfermedad. Incluso después de décadas, los pacientes pueden sufrir el síndrome pospoliomielítico con parálisis renovada y, en algunos casos, desgaste muscular progresivo.

profilaxis

En Alemania, por recomendación de la Comisión Permanente de Vacunación (STIKO), la vacunación de rutina se suele llevar a cabo con poliovacuna inactivada (IPV). Las personas con inmunodeficiencia también pueden vacunarse con IPV. Las mujeres embarazadas cuyo sistema inmunológico ha formado anticuerpos contra la poliomielitis (proteínas especiales del sistema inmunológico) los transfieren a sus hijos durante el embarazo, de modo que los bebés estén protegidos contra la poliomielitis en los primeros meses de vida.

Inmunización primaria en niños

La inmunización primaria en niños comienza a la edad de 2 meses. Cuando se utilizan vacunas combinadas con un componente de la tos ferina, la vacunación básica comprende tres dosis en el primer año de vida, seguidas de una dosis adicional al comienzo del segundo año de vida. Con vacunas individuales, dependiendo de la vacuna, se realizan 2-3 vacunaciones en el primer y segundo año de vida. Se recomienda una vacuna de refuerzo entre las edades de 9 a 17 años.

Vacunas en adultos

Los adultos que recibieron una serie primaria completa de vacunas en la infancia y que recibieron una vacuna de refuerzo en la adolescencia, así como los adultos que recibieron una vacunación primaria de acuerdo con las instrucciones del fabricante y recibieron una vacuna de refuerzo, se consideran completamente inmunizados.

Las personas no vacunadas se vacunan con poliovacuna IPV inactivada de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las vacunas faltantes se compensarán con IPV. Esto también se aplica si se usaron vacunas orales contra la poliomielitis (OPV) para la vacunación primaria.

Vacunas para grupos específicos

Una vacuna de refuerzo para adultos completamente inmunizados solo está indicada si la última dosis de refuerzo fue hace más de diez años y la persona pertenece al menos a uno de los siguientes grupos:

  • Viajeros en regiones con riesgo de infección (se debe tener en cuenta la situación actual de la epidemia, en particular los informes de la OMS)
  • Reasentados, refugiados y solicitantes de asilo que viven en alojamientos comunales cuando ingresan desde áreas con riesgo de poliomielitis
  • Personal de las instituciones mencionadas
  • personal médico que pueda tener un contacto cercano con los enfermos
  • Personal de laboratorio en riesgo de poliomielitis

Se recomienda informarse siempre sobre las recomendaciones de vacunación vigentes del STIKO.

Las recomendaciones de vacunación actuales del STIKO se pueden encontrar en www.stiko.de> Recomendaciones del STIKO.

Sugerencias

Si se sospecha poliomielitis, existe la obligación de informar por su nombre. Los informes deben enviarse al departamento de salud a más tardar 24 horas después de que tengan conocimiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) se muestra optimista de que la poliomielitis se pueda erradicar en un futuro próximo. Sin embargo, para ello, las campañas de vigilancia, control de enfermedades y vacunación deben seguir realizándose de forma coherente.

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