Rubéola en anillo (eritema infeccioso)

definición

La rubéola es una enfermedad infecciosa contagiosa causada por el parvovirus B19 que se presenta principalmente en la infancia. En la mayoría de los casos, la enfermedad es clínicamente silenciosa o con síntomas leves parecidos a los de la gripe. Hasta el 20% de los pacientes presenta una erupción en las mejillas con un receso perioral, que típicamente se extiende en forma de guirnalda sobre el tronco y las extremidades. El diagnóstico de rubéola suele ser clínico. Las medidas terapéuticas no son absolutamente necesarias. La rubéola casi siempre cura en personas por lo demás sanas sin daño permanente. Las complicaciones raras incluyen anemia, crisis aplásicas transitorias y artritis por parvovirus B19. Una vez que la infección ha terminado, hay inmunidad de por vida.

La rubéola es un peligro potencial durante el embarazo. Después de que el virus se ha transmitido por vía diaplacentaria al feto, las posibles consecuencias son anemia, hidropesía fetal y descompensación cardíaca, así como el aborto o la muerte fetal. Sin embargo, el diagnóstico y la terapia oportunos a menudo garantizan la supervivencia del niño.

Epidemiología

El parvovirus B19 causante se propaga por todo el mundo. Las tasas anuales de infección de los adultos no inmunes difieren según los intervalos endémicos y epidémicos. En regiones endémicas, se puede suponer una incidencia de 0,65-1,5%. Las epidemias limitadas regionalmente ocurren periódicamente cada cuatro o cinco años, preferiblemente entre febrero y junio. Aquí las tasas de incidencia son del 10 al 15%, en el punto álgido del brote incluso hasta del 30%. En áreas con climas templados, como en Europa, se esperan pequeños cursos similares a epidemias principalmente a fines de la primavera y los meses de invierno, especialmente en instalaciones comunitarias como jardines de infancia o escuelas.

En la edad preescolar, alrededor del 5-10% de los niños están infectados con el parvovirus B19. En los mayores de 20 años, la tasa de infección se da entre el 40 y el 60%. Las personas mayores de 70 años portan anticuerpos IgG específicos de B19 en más del 85% de los casos como un signo de una infección por B19 pasada.

Datos epidemiológicos en el embarazo

No se dispone de datos epidemiológicos fiables sobre la rubéola en el embarazo. En Alemania, sin embargo, se pueden esperar alrededor de 1000 a 2000 infecciones agudas por B19 cada año. Si a la madre se le diagnostica una infección, el riesgo de enfermedad para el feto se estima en un 5-10% (hasta un 30% según el autor). El mayor riesgo de infección se da entre la semana 13 y la 20 de embarazo.

causas

La rubéola es causada por el parvovirus B19. El único reservorio de estos virus son los humanos.

El parvovirus B19 pertenece a la familia Parvoviridae (subfamilia Parvovirinae, género Erythrovirus) y actualmente es el virus patógeno humano más pequeño conocido. Más precisamente, los parvovirus B19 son virus isométricos sin envoltura con un diámetro de 18-26 nm. Las partículas formadas por 60 copias de la proteína de la cápside contienen ADN monocatenario con polaridad positiva y negativa (horquillas terminales). Estos se distribuyen con igual frecuencia en los viriones. Se distinguen un total de tres genotipos diferentes (1 a 3).

periodo de incubación

El período de incubación es generalmente de cuatro días a dos semanas (un máximo de tres semanas).

transmisión

La infectividad más alta se da en los primeros cuatro a diez días después del contacto con el virus. Según esto, la viremia de B19 es muy alta incluso antes de que estalle la erupción.

Los parvovirus B19 se transmiten principalmente por gotitas a través de las secreciones nasales y de la garganta, así como a través de la sangre y otros fluidos corporales cuando están en contacto cercano con personas infectadas. También es posible la infección por contacto directo a través de manos contaminadas.

Debido a la frecuencia relativa de infecciones por parvovirus B19 y la infecciosidad temprana, los productos sanguíneos (incluidos los factores de coagulación VIII y IX, albúmina e inmunoglobulinas) también pueden contener parvovirus B19. Se estima que una de cada 1.000 a 2.000 donaciones de sangre se dice que es infecciosa.

Después de que estalla la erupción, la viremia y la excreción de patógenos disminuyen rápidamente. En el cuadro clínico completo, los pacientes ya no suelen ser infecciosos.

El parvovirus B19 es uno de los virus más resistentes de todos. Debido a su estructura compacta y la falta de una envoltura lipídica, el virus es extremadamente resistente a los disolventes orgánicos, los detergentes y el calor. Los parvovirus se consideran estables dentro del rango de pH entre tres y nueve.

Patogénesis

Después de penetrar en el organismo huésped, el parvovirus B19 se multiplica exclusivamente en células mitóticas, preferiblemente en eritroblastos. La proliferación tiene lugar principalmente en la fase tardía del ciclo celular. El aumento está asociado con un efecto citopático, que posiblemente se pueda atribuir a la apoptosis.

El exantema, la vasculitis y la transmisión diaplacentaria en la rubéola se basan muy probablemente en una multiplicación del virus en las células endoteliales. Los anticuerpos IgM e IgG (estos últimos permanecen de por vida) neutralizan parcialmente los virus y reducen la carga viral en consecuencia. Después de tres o cuatro semanas después de la infección, los virus, especialmente en los niños, ya no son detectables en la sangre o la saliva. En los adultos, la fase virémica suele durar mucho más, a veces varios años.

Incluso después de la eliminación del virus de la sangre, el ADN de B19 puede persistir en las células de la piel, el tejido sinovial, la médula ósea, el miocardio y el parénquima hepático. Esta presencia latente del genoma del virus es ocasionalmente problemática cuando hay que aclarar cuadros clínicos poco claros con una asociación de B19 cuestionable.

Nota: El receptor celular es el antígeno del grupo sanguíneo P (globoside, tetrahexoseceramida). Por lo tanto, las personas con el raro fenotipo p son naturalmente resistentes a la infección por virus B19.

Síntomas

La rubéola en niños es asintomática en la mayoría de los casos o con síntomas respiratorios leves sin erupción. El curso clásico de la enfermedad infecciosa se puede observar hasta en un 30% de los niños. Esto comienza con pródromos inespecíficos como fiebre, dolor de cabeza y dolores corporales, fatiga, una leve sensación de enfermedad, náuseas y posiblemente diarrea. A la etapa prodrómica, que dura de dos a tres días, le sigue un intervalo libre de síntomas de hasta una semana. Luego, al mismo tiempo que los primeros anticuerpos IgM específicos del virus, se desarrolla la clínica característica de la rubéola. Inicialmente, hay un eritema con grandes erupciones rojas violentas en las mejillas, que confluyen en forma de mariposa con la abertura de la boca y la nariz. La cara se asemeja al patrón típico de una mejilla abofeteada. De uno a cuatro días después, se forma una erupción maculopapular inicialmente eritematosa en los hombros, la parte superior de los brazos y los muslos (principalmente en los lados extensores) y la región glútea. Los puntos en parte ligeramente elevados tienden a confluir con el desvanecimiento central. Esto crea el patrón de guirnalda o anillo típico de la enfermedad.

La erupción puede ser muy variable o fugaz, pero también puede durar hasta siete semanas; el recurso durante meses es inusual, pero posible. La exposición al sol o al calor puede provocar nuevas erupciones pleomórficas durante días y semanas.

La mitad de los niños sufren de prurito leve y, a veces, hay fiebre leve. Pueden ocurrir mialgias y adenopatías. Sin embargo, por regla general, los niños en la etapa de exantema no parecen muy enfermos.

Complicaciones

En ocasiones, la infección por parvovirus B19 produce anemia y trombocitopenia y neutrocitopenia agudas y persistentes. En casos individuales, estos pueden ser mortales o mortales.

Las crisis aplásicas transitorias (TAC) rara vez ocurren con la rubéola. Estos son principalmente de temer en pacientes con anemia hemolítica crónica y uno:

  • Reducción del tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos (anemia de células falciformes, talasemia y esferocitosis)
  • disminución de la producción de eritrocitos (anemia ferropénica grave y anemia sideroblástica)

Ocasionalmente, la regeneración de la fila blanca y las plaquetas se ve afectada, con el hallazgo de pancitopenia (anemia aplásica).

Nota: una crisis aplásica inducida por parvovirus B19 es a menudo la primera manifestación de esferocitosis.

Para sobrevivir a la rubéola sin complicaciones, se requiere un sistema inmunológico humoral intacto. Los virus solo se eliminan de manera inadecuada en pacientes con defectos inmunitarios congénitos o adquiridos, como infección por VIH / SIDA, leucemia linfática o síndromes de deficiencia de anticuerpos, así como en terapia citostática e inmunosupresora. La mayoría no desarrolla anticuerpos específicos contra el parvovirus B19. Esto da lugar a infecciones crónicas y persistentes por parvovirus B19, lo que da como resultado anemia crónica, recurrente, hipogenerativa, granulo y trombocitopenia.

En niños menores de tres años, la infección por rubéola rara vez se asocia con eritroblastopenia transitoria (TEC). Los hallazgos indicativos son anemia y reticulocitopenia. La infección por parvovirus B19 puede desencadenar hepatitis fulminante en niños menores de 5 años.

Las niñas y las mujeres jóvenes en particular sufren de artralgias y artritis pronunciadas, en su mayoría simétricas, que duran varios meses, de 17 a 21 días después de una infección por parvovirus B19.

Es de suponer que se deben a depósitos de complejos inmunitarios en la piel y las articulaciones. Las articulaciones pequeñas como la rodilla, el tobillo y las articulaciones interfalángicas proximales se ven particularmente afectadas. Puede que no haya sarpullido. La poliartritis por parvovirus B19 suele tener un buen pronóstico y es autolimitante. Aún no se ha aclarado de manera concluyente si la inflamación articular asociada con la rubéola puede convertirse en artritis reumatoide crónica.

Se han descrito múltiples erupciones vasculíticas en adolescentes y adultos jóvenes en las que la erupción se limita estrictamente a las manos y los pies (síndrome papular-purpúrico de guantes y calcetines o síndrome de guante-calcetín).

En general, los adultos sufren más una infección por el parvovirus B19 que los niños.

Rubéola durante el embarazo

Las infecciones primarias por parvovirus B19 conllevan un riesgo potencial para el feto durante el embarazo. Por lo tanto, el estado inmunológico de la futura madre debe determinarse al comienzo de cada embarazo. Las mujeres seropositivas antes de la concepción están protegidas de la infección primaria.

Trastornos fetales

En mujeres embarazadas infectadas, el parvovirus B19 se transmite por vía diaplacentaria al feto en aproximadamente un 30-35% de los casos. Una infección fetal puede ser clínicamente silenciosa, pero también puede ir acompañada de complicaciones, a veces considerables. El alcance de esto depende del momento de la infección. El mayor riesgo de daño fetal se encuentra en el primer y segundo trimestre. Los efectos en el feto generalmente se manifiestan después de un retraso, a menudo de dos a seis semanas después de la infección aguda de la mujer embarazada, a veces no hasta 18 semanas después.

Desde la décima hasta la duodécima semana de embarazo, el parvovirus B19 penetra principalmente en los pronormoblastos del hígado fetal y allí se multiplica. La destrucción de los eritroblastos provoca el cese de la eritropoyesis, que provoca anemia y edema graves (ascitis, hidrotórax, hidropericardio, hidropesía). Durante las primeras 20 semanas de embarazo, alrededor del 5% de las infectadas sufren abortos fetales espontáneos.

La infección por parvovirus B19 es la causa más común de hidropesía fetal no inmunológica. En relación con todo el embarazo, el 4% de los fetos desarrollan esta acumulación de líquido generalizada después de la transferencia diaplacentaria.

A veces, los genomas del virus B19 se encuentran en los pulmones y / o el miocardio fetal.Como resultado, los fetos desarrollan miocarditis, que puede persistir después del parto. Es posible que se requiera un trasplante de corazón debido a una insuficiencia cardíaca terminal.

El diagnóstico precoz de la anemia fetal permite una monitorización ecográfica estrecha y una terapia oportuna. El tratamiento con transfusiones de sangre intrauterinas generalmente puede preservar la vida fetal y llevar el embarazo a una conclusión satisfactoria. La mayoría de los niños nacen sanos y sin daño permanente dentro de la ventana de tiempo normal.

Nota: Actualmente no se conocen embriopatías específicas asociadas con infecciones por parvovirus B19. Por tanto, la rubéola no es una indicación de interrupción del embarazo.

Diagnóstico

El diagnóstico de rubéola suele ser clínico. No se requiere confirmación serológica en individuos por lo demás sanos. Si se utilizan parámetros de diagnóstico de laboratorio, se encuentran cambios característicos en el recuento sanguíneo, como una caída temporal en la concentración de reticulocitos y hemoglobina. Este es el resultado de la infección lítica relacionada con el virus de los eritroblastos con la consiguiente detención de la maduración de la eritropoyesis y ocurre en todos, incluidas las infecciones asintomáticas por B19. Por lo general, no es de esperar un efecto clínicamente visible en personas hematológicamente sanas. No es raro que se midan neutro y trombocitopenia leve, cuyas causas, sin embargo, aún no se han aclarado con precisión.

En casos de diagnóstico difícil o sospecha de contacto entre pacientes con exantema y mujeres embarazadas, se detecta serológicamente una infección por parvovirus B19. Los anticuerpos IgM e IgG específicos del virus se determinan mediante ELISA, Western Blot o pruebas de inmunofluorescencia. Los anticuerpos IgM específicos aparecen en promedio diez días después del contacto con el virus, generalmente cuando comienza la erupción, y ya no son detectables solo tres semanas después del contacto con el virus. Por tanto, la presencia de anticuerpos IgM indica una infección reciente o existente.

Se pueden esperar cantidades crecientes de anticuerpos IgG específicos del virus aproximadamente a partir de las dos semanas posteriores al contacto con el virus y se pueden determinar de por vida. Por tanto, los anticuerpos IgG específicos de B19 siempre indican una infección previa por el virus B19. Sin embargo, no necesariamente tiene que ser rubéola.

El ADN de los parvovirus se puede utilizar como detección directa de virus mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) u otras técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAT) de sangre, médula ósea, líquido sinovial y amniótico.

Diagnóstico en mujeres embarazadas.

Las mujeres embarazadas con serología de parvovirus B19 cuestionable y sin hallazgos diagnósticos previos siempre deben realizar una PCR para detectar el ADN del virus en la sangre además de determinar los anticuerpos cuando entran en contacto con personas que padecen rubéola. Las mujeres embarazadas con infección aguda son virémicas durante meses, a menudo más allá de la fecha prevista, a pesar de las altas concentraciones de IgG. También se pueden encontrar grandes cantidades del virus en la sangre del cordón umbilical.

Las mujeres embarazadas con anticuerpos IgG específicos de B19, así como con detección negativa de ADN e IgM, se consideran inmunes y están protegidas de la reinfección por Parvovirus B19.

terapia

No existe una terapia especial para la rubéola. En la mayoría de los casos, esto tampoco es necesario. En caso de fiebre, se pueden administrar antipiréticos como paracetamol o ibuprofeno y antihistamínicos como clemastina y dimetinden para la picazón en una dosis adecuada para la edad.

Las personas en riesgo de inmunodeficiencia o los pacientes con anemia crónica y resistencia al parvovirus B19 reciben principalmente inmunoglobulinas (IVIG).

En caso de infección durante el embarazo, se aconseja un control minucioso (ecografía Doppler) por parte de un ginecólogo.

pronóstico

En los niños inmunocompetentes, la rubéola generalmente se cura por sí sola y sin complicaciones. Las formas graves son raras. La enfermedad deja una inmunidad de por vida.

Los pacientes con un sistema inmunológico debilitado, enfermedades hematológicas crónicas o mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de complicaciones.

profilaxis

Una infección por rubéola no se puede prevenir de manera confiable. Actualmente no se dispone de vacunación y no hay información sobre el efecto profiláctico de las inmunoglobulinas para la inmunización pasiva.

Los niños con enfermedades hematológicas subyacentes y crisis aplásicas deben aislarse durante un período más largo para prevenir infecciones.

Debido a la alta tasa de infección en los niños, es de esperar que haya pacientes infectados, especialmente en consultas pediátricas y clínicas pediátricas, pero también en instalaciones comunitarias como guarderías, jardines de infancia y escuelas. Aquí se debe tener especial cuidado para evitar la transmisión de virus. Dado que los parvovirus son particularmente estables, los requisitos higiénicos deben cumplirse estrictamente.

Requisito de presentación de informes

De acuerdo con la Ley de Protección contra Infecciones (IfSG), el ringlet no pertenece a las enfermedades notificables a nivel nacional.

Sugerencias

La rubéola es una de las seis enfermedades clásicas de la erupción pediátrica. Éstas incluyen:

  • Sarampión (primera enfermedad)
  • Escarlatina (segunda enfermedad)
  • Rubéola (tercera enfermedad)
  • Enfermedad de Dukes-Filatow (cuarta enfermedad, ahora considerada obsoleta)
  • Rubéola en anillo (quinta enfermedad)
  • Fiebre de tres días (sexta enfermedad)
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