esquizofrenia

definición

La esquizofrenia es una enfermedad mental y pertenece al grupo de las psicosis. Se caracteriza por una variedad de síntomas, que incluyen trastornos del pensamiento, delirios y alucinaciones.

La enfermedad se divide clásicamente en los subtipos de esquizofrenia paranoide (65%), esquizofrenia hebefrénica y catatónica y esquizofrenia simplex. Según la clasificación de la CIE-10, se hace una distinción entre esquizofrenia paranoide, hebefrénica, catatónica, indiferenciada, depresión post-esquizofrénica, esquizofrénica residual, esquizofrenia simple, otras esquizofrenia y esquizofrenia no especificada, mientras que estas subformas se eliminan en gran medida en la CIE-11 .

Epidemiología

Según estudios internacionales, la mediana de la prevalencia puntual de la enfermedad es de 4,6 / 100.000 habitantes. La prevalencia de por vida, es decir, el riesgo de desarrollar esquizofrenia a lo largo de la vida, se da entre 4,8 y 7,1 por 100.000 habitantes. En estudios internacionales, la incidencia media de la enfermedad es de 15 casos por 100.000 habitantes. Por primera vez, la esquizofrenia ocurre principalmente entre las edades de 15 y 35 años. La enfermedad afecta a hombres y mujeres casi por igual. Las mujeres suelen enfermarse un poco más tarde que los hombres. La esquizofrenia parece ser más frecuente en personas con bajo nivel educativo y bajo nivel socioeconómico. Sin embargo, la cuestión de si esto se debe a la co-causalidad social o al declive social de los afectados sigue sin resolverse.

Comorbilidad

El trastorno psicológico comórbido más común en la esquizofrenia es el abuso de sustancias (especialmente tabaco, alcohol y cannabis). Esto afecta aproximadamente al 50-80% de los que padecen esquizofrenia. La tasa de mortalidad de los pacientes con esquizofrenia se ha multiplicado por 2,6 y la esperanza de vida se ha reducido en unos 15 años. Esto incluye, entre otras cosas, una utilización inadecuada de los servicios de atención médica, una mayor tasa de fumadores entre los pacientes con esquizofrenia y también una mayor tasa de suicidios y accidentes con resultado de muerte.

causas

La esquizofrenia muestra una génesis multifactorial. La enfermedad parece basarse en una interacción compleja de varios factores, como factores genéticos, biográficos y ambientales. Se asume que existe una susceptibilidad neuropsicológica a la esquizofrenia (vulnerabilidad).

También se podría demostrar que la esquizofrenia tiene una disposición genética. El 50% de los hijos de pacientes con esquizofrenia presentan anomalías psicológicas y el 12% desarrolla esquizofrenia.

Patogénesis

Actualmente, la patogenia de la esquizofrenia no se comprende completamente. Los pacientes con esquizofrenia presentan patologías y desequilibrios en los sistemas de neurotransmisores (dopamina, serotonina, glutamato). Esta hipótesis se basa en la eficacia de varios neurolépticos que se dirigen a estos sistemas de neurotransmisores. Los estudios también han demostrado cambios estructurales en el cerebro de los afectados. Estos incluyen, por ejemplo, la pérdida difusa de materia gris y la expansión del tercer ventrículo cerebral o un cambio en el flujo sanguíneo a ciertas áreas del cerebro observado en la PET. Además, se demostraron trastornos en el procesamiento de la información debido a la activación neural debilitada en respuesta a nuevos estímulos y la capacidad reducida para limitar la activación. Estos hallazgos apoyan tanto la hipótesis de un trastorno de filtro con la consiguiente sobrecarga de las funciones cognitivas como la hipótesis de un trastorno de atribución. Este modelo explicativo asume que a las percepciones irrelevantes se les asigna un significado y que, como resultado, pueden surgir delirios y temores de persecución.

Síntomas

La esquizofrenia muestra un patrón característico de trastornos en los que casi todas las funciones mentales están alteradas. Por regla general, la conciencia y la orientación no se ven afectadas. Los síntomas se pueden dividir en síntomas positivos y negativos o síntomas de 1º frente a 2º rango.

Clasificación de síntomas según síntomas positivos / negativos

Además de los trastornos de concentración y atención, los pacientes suelen mostrar síntomas positivos, trastornos del pensamiento formal y relacionado con el contenido, funciones del yo (por ejemplo, sensación de introducir pensamientos / propagar pensamientos) y percepción (experiencia paranoide delirante, alucinaciones acústicas). También pueden ocurrir trastornos formales del pensamiento y síntomas catatónicos hipercinéticos.

Además, pueden ocurrir los llamados síntomas negativos. Estos incluyen trastornos de la intencionalidad (por ejemplo, apatía) y del impulso, así como deficiencias de la afectividad y las habilidades psicomotoras. A menudo, los pacientes se retraen emocional y socialmente.

Clasificación de síntomas según 1./2. rango

Los síntomas de primer orden incluyen alteraciones del ego con influencias externas como la entrada de pensamientos, la retirada de pensamientos o la propagación de pensamientos. Además, los pacientes muestran percepciones delirantes y alucinaciones acústicas como voces de comentario o voces imperativas.

Los síntomas del segundo rango incluyen alucinaciones de otras modalidades sensoriales, por ejemplo, alucinaciones ópticas, olfativas y gustativas. Además, los trastornos afectivos como el mal humor, el aplanamiento del afecto, el empobrecimiento de los sentimientos y la impotencia se cuentan entre los síntomas de segundo rango.

Diagnóstico

El diagnóstico de esquizofrenia se realiza utilizando el manual de diagnóstico ICD-10 y DSM-5. La CIE-10 es obligatoria en Alemania.

Según la CIE-10, los principales síntomas de la enfermedad son:

  1. El pensamiento suena, la inspiración, la retirada, la difusión.
  2. Manía por el control o la influencia, sentimiento de lo que se ha hecho con respecto a los movimientos corporales, pensamientos, actividades o sensaciones, percepciones delirantes.
  3. Comentarios o voces dialógicas
  4. Delirio persistente, culturalmente inapropiado o completamente irreal (delirio extraño)
  5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad sensorial.
  6. Arrancar o insertar pensamientos en el flujo de pensamientos
  7. Síntomas catatónicos como excitación, estereotipos posturales, negativismo o estupor.
  8. Síntomas negativos como apatía notable, empobrecimiento del habla, afecto aplanado o inadecuado.

Para el diagnóstico de esquizofrenia debe haber al menos un síntoma claro del grupo a-d o al menos dos síntomas del grupo e-h. Los síntomas deben ser casi constantes durante un mes o estar presentes durante mucho más tiempo. La esquizofrenia no debe diagnosticarse con una enfermedad cerebral clara, durante la intoxicación o durante la abstinencia.

El sistema del Grupo de Trabajo de Metodología y Documentación en Psiquiatría (AMDP) permite hallazgos psicopatológicos estandarizados y estructurados.

Debido al aumento estadísticamente significativo del riesgo de comorbilidades somáticas en pacientes con esquizofrenia, la presencia de esquizofrenia también debe evaluarse cuando se diagnostica por primera vez. Por lo tanto, la guía recomienda al menos un examen físico y neurológico completo (que incluya peso, altura, temperatura, presión arterial / pulso) y análisis de sangre (recuento sanguíneo diferencial, azúcar en sangre en ayunas y, si corresponde, HBA1c, GPT, gamma-GT, creatinina). / TFGe, sodio, potasio, calcio, VSG / PCR, parámetros tiroideos [TSH]). Además, la detección de drogas debe realizarse en la orina. La guía también recomienda la obtención de imágenes estructurales del cerebro mediante resonancia magnética craneal.

También se debe ofrecer a los pacientes un examen neuropsicológico detallado. Esto ayuda a delimitar diagnósticos diferenciales pero también a decidir sobre futuras ofertas de tratamientos y rehabilitación neuropsicológicos y psicosociales. La guía recomienda realizar la exploración después de una remisión extensa de los síntomas psicóticos agudos y bajo medicación estable. Es aconsejable utilizar pruebas de rendimiento estandarizadas que tengan una estandarización actualizada del idioma alemán.

terapia

El objetivo de la terapia para la enfermedad es una condición que en gran medida está libre de síntomas para permitir que las personas lleven un estilo de vida autodeterminado, incluida la evaluación de riesgos / beneficios de las medidas terapéuticas. La terapia para la esquizofrenia incluye al menos una terapia con fármacos psicotrópicos, así como intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales. En la farmacoterapia se utilizan principalmente antipsicóticos del tipo antagonista de la dopamina.

La terapia respectiva para la esquizofrenia depende de la etapa de la esquizofrenia:

  • Fase aguda (semanas a 3 meses)
  • Fase de estabilización posaguda (aproximadamente 3-6 meses)
  • Fase de remisión estable (parcial) (meses a años).

Estas fases a menudo solo pueden delimitarse claramente entre sí clínicamente y en términos de tiempo y también muestran áreas de superposición.

Farmacoterapia

En la farmacoterapia para el tratamiento de la esquizofrenia, se encuentran disponibles medicamentos de diferentes clases de sustancias (no se pretende que estén completos).

  • Antipsicóticos tricíclicos.
    Fenotiazinas
    Tioxantenos, por ejemplo, flupentixol
    Dibenzodiazepinas, por ejemplo, olanzapina
  • Butirofenonas (por ejemplo, haloperidol, melperona)
  • Difenilbutilpiperidinas (por ejemplo, fluspirils)
  • Piperidinas de benisoxazol (por ejemplo, risperidona)
  • Benzamidas sustituidas (por ejemplo, tiaprida)
  • Derivados de benzisotiazol (por ejemplo, ziprasidona)
  • Diclorofenil piperazinil quiloninona (por ejemplo, aripiprazol)
  • Derivados de diclorofenilpiperazina (por ejemplo, cariprazina).

Además, se utilizan otros psicofármacos, algunos de ellos a corto plazo. Estos incluyen benzodiazepinas, estabilizadores del estado de ánimo, antagonistas de los receptores beta y antidepresivos, entre otros.

La monitorización de fármacos terapéuticos es posible para muchos fármacos para la esquizofrenia. Esto se puede ofrecer para optimizar la terapia en caso de efectos adversos del fármaco, falta de respuesta clínica, sospecha de interacciones farmacológicas y sospecha de no uso del fármaco.

En general, debe tenerse en cuenta que la dosis del fármaco respectivo debe ser tan baja como sea posible y tan alta como sea necesario. Con el aumento de la dosis, es más probable que se produzcan efectos secundarios. Cabe señalar que incluso con la dosis óptima del ingrediente activo respectivo, una mejora significativa en los síntomas psicóticos generalmente solo ocurre unas pocas semanas después del inicio de la terapia.

Efectos secundarios

Dependiendo de la preparación utilizada, pueden ocurrir una variedad de efectos secundarios. Algunos se enumeran a continuación como ejemplos. Los trastornos motores extrapiramidales tales como discinesia temprana, parkinsonoide, acatisia y discinesia tardía deben mencionarse aquí en particular. Estos ocurren de una manera dependiente de la dosis, por ejemplo, con risperidona, olanzapina y ziprasidona. Sertindol, quetiapina y clozapina, por ejemplo, muestran un menor riesgo de que se produzcan estos efectos secundarios.

Otro posible efecto secundario es el síndrome neuroléptico maligno. En principio, esto puede ocurrir con cualquier fármaco antipsicótico y representa una emergencia vitalmente amenazante. Las crisis epilépticas también ocurren con la farmacoterapia antipsicótica. Ocurren con especial frecuencia con la terapia con clozapina.

También pueden producirse aumentos de prolactina durante la terapia antipsicótica.
Además, dependiendo del preparado utilizado, también pueden producirse efectos metabólicos indeseables como aumento de peso, diabetes mellitus o efectos secundarios cardiovasculares. Los efectos secundarios cardiovasculares pueden incluir, por ejemplo, taquicardias, hipotensión ortostática o trastornos de la conducción. En casos raros, también pueden ocurrir efectos secundarios potencialmente fatales como miocarditis, pericarditis y miocardiopatía. También pueden producirse cambios en el recuento sanguíneo, como agranulocitosis. Es más probable que se encuentren con antipsicóticos tricíclicos.
La aparición del síndrome de apnea obstructiva del sueño también se ha descrito en pacientes con esquizofrenia.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con esquizofrenia son resistentes a ciertos antipsicóticos.
Cuando se suspenden los antipsicóticos, la guía recomienda un control continuo de los signos y síntomas clínicos en busca de recaídas durante al menos dos años. Los estudios han demostrado que el riesgo de recurrencia está entre el 27% y el 64%.

Procedimientos de terapia somática

Si existe una clara resistencia a los medicamentos en dosis y duración suficientes, la guía recomienda ofrecer a los pacientes terapia electroconvulsiva. Se realiza una breve estimulación eléctrica del cerebro bajo anestesia con relajación muscular, desencadenando así un ataque epiléptico generalizado. Alternativamente, si hay alucinaciones acústicas persistentes y resistencia al tratamiento farmacológico, se puede ofrecer estimulación magnética transcraneal repetitiva de baja frecuencia con 1 Hz sobre el lóbulo temporal izquierdo. Si los síntomas negativos persisten, se puede utilizar una rTMS de alta frecuencia con 10/20 Hz sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda.

Intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales

Las intervenciones psicoterapéuticas tienen como objetivo apoyar no solo la reducción de los síntomas, sino también la reintegración social de los pacientes con esquizofrenia, la llamada "recuperación". Estos procedimientos se realizan además de la terapia antipsicótica.

La guía recomienda el uso de la psicoeducación, en la que también deben incluirse familiares y otros confidentes. Además, el uso de la terapia cognitivo-conductual puede ser útil para reducir los síntomas positivos y negativos. La guía también recomienda el entrenamiento metacognitivo para reducir los síntomas positivos. La terapia sistémica también puede ayudar a reducir los síntomas de la esquizofrenia.

Si existen restricciones relevantes en las habilidades sociales de la persona en cuestión, así como en el caso de síntomas negativos persistentes, se debe ofrecer capacitación en habilidades sociales y complementarla con tareas de transferencia diaria.

Si los procesos cognitivos están restringidos (incluida la atención, el aprendizaje, las funciones ejecutivas), a los pacientes con esquizofrenia se les debe ofrecer una remediación cognitiva en combinación con otros métodos de tratamiento psicosocial y de rehabilitación. Además, se puede ofrecer psicoterapia orientada psicodinámicamente de acuerdo con las pautas para mejorar el nivel funcional global de los afectados.

La terapia ocupacional también puede ser útil para tratar la esquizofrenia.

Las terapias artísticas como la musicoterapia, la arteterapia o la dramaterapia también pueden ayudar a mejorar los síntomas del paciente. La terapia con ejercicios (por ejemplo, intervenciones deportivas como el entrenamiento de resistencia aeróbica) o el yoga, que persigue un enfoque holístico, también pueden ser un componente útil de un concepto de terapia global multimodal.

pronóstico

Antes de desarrollar el cuadro completo de la enfermedad, los pacientes suelen mostrar una etapa preliminar que dura varios años, que se caracteriza por trastornos de la cognición, el afecto y el comportamiento social. En principio, es posible la identificación predictiva de personas con un mayor riesgo de psicosis para la transición a la enfermedad manifiesta. Además, se han desarrollado intervenciones que pueden reducir el riesgo de transición de una manera clínicamente relevante.

En cuanto al pronóstico, también se puede decir que alrededor del 20% de los pacientes experimentan una restauración de su salud mental sin sufrir una recaída. Aproximadamente dos tercios de los pacientes muestran un curso episódico de la enfermedad, en el que se producen episodios psicóticos recurrentes en los años siguientes. En otro 5-10% de los pacientes con esquizofrenia, el curso es crónicamente progresivo sin episodios individuales definibles de la enfermedad.

Un factor pronóstico desfavorable para la respuesta al tratamiento y como indicación de un curso a más largo plazo es una mayor duración del episodio psicótico inicial no tratado específicamente.Además, el retraso en la terapia psicosocial hospitalaria o ambulatoria parece conducir a un curso de tratamiento desfavorable. Los síntomas negativos persistentes y los trastornos neurocognitivos son un factor que se considera desfavorable desde el punto de vista pronóstico en relación con el funcionamiento psicosocial del paciente. También se sabe que la respuesta a la terapia se reduce con cada nueva recaída. Por lo tanto, las recurrencias de la enfermedad no tratadas ni prevenidas se consideran factores de pronóstico desfavorable.

Los pacientes que padecen esquizofrenia tienen una reducción de la esperanza de vida de 10 a 25 años. Las causas importantes de esto son los suicidios y las comorbilidades somáticas como ataque cardíaco, infarto cerebral, hipertensión arterial, diabetes mellitus, epilepsia, enfermedades infecciosas (por ejemplo, VIH). Además, los pacientes con esquizofrenia tienen un riesgo estadísticamente significativamente mayor de padecer neoplasias malignas, que están asociadas con las consecuencias del consumo de sustancias (especialmente tabaco y alcohol) y que podrían detectarse precozmente mediante exámenes preventivos.

profilaxis

Actualmente no existe una profilaxis que prevenga la aparición de esquizofrenia. La mayoría de los pacientes necesitan tratamiento farmacológico a largo plazo para prevenir la recurrencia. Sin profilaxis de recurrencia, la tasa de recurrencia de un año después de la primera psicosis esquizofrénica es de hasta 80%. Por lo tanto, después de una evaluación individual de riesgo / beneficio de acuerdo con la guía, se debe ofrecer a los pacientes tratamiento con antipsicóticos para prevenir la recurrencia. Para ello, la guía recomienda el uso del antipsicótico, que ya ha supuesto una buena respuesta terapéutica o una remisión, siempre que no existan motivos para tolerarlo.

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