sífilis

definición

La sífilis es una enfermedad infecciosa crónica de transmisión sexual casi exclusiva causada por la bacteria Treponema pallidum.

Clasificación clínica de la sífilis.

La sífilis se divide en sífilis temprana y sífilis tardía según su curso clínico. La sífilis temprana dura hasta un año después de la infección. La sífilis tardía es la etapa> 1 año después de la infección, que se caracteriza por síntomas generalizados. La sífilis terciaria y la neurosífilis también se clasifican como sífilis tardía.

Epidemiología

La sífilis afecta a los hombres con más frecuencia que a las mujeres. En 2012, los hombres se vieron afectados 14 veces más que las mujeres. En Alemania, la prevalencia de la enfermedad es de 5-20 casos / 100.000 habitantes. La mayor incidencia de sífilis se da entre los 20 y los 49 años. Las tasas de incidencia de la enfermedad son particularmente altas en las ciudades-estado de Berlín, Hamburgo y Bremen. La sífilis a menudo se presenta como una coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En este caso, las enfermedades se afectan desfavorablemente.

causas

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema pallidum, un bacilo gramnegativo de la familia Spirochaetaceae. El patógeno es obligatoriamente patógeno para los seres humanos.

Puede transmitirse sexualmente o a través de la placenta. El patógeno puede penetrar en el cuerpo a través de las lesiones más pequeñas de la mucosa / piel vaginal, oral o anal. Durante las relaciones sexuales con una persona infectada, se produce una infección en el 30% de los casos. La transmisión a través de agujas u objetos contaminados es poco común. Los casos de sífilis por transfusiones de sangre son extremadamente raros. El único reservorio de Treponema pallidum son los humanos.

Los afectados son principalmente infecciosos en el estadio I y en el estadio II. En el estadio III, por lo general, ya no hay ninguna infecciosidad.

Patogénesis

La sífilis es causada por la bacteria Treponema pallidum. Después de la transferencia, los treponemas ingresan rápidamente al tejido y se diseminan por vía hematógena. Una vez que el patógeno ha penetrado en el tejido perivascular, se induce una reacción inflamatoria y los vasos se estrechan, lo que conduce a una reducción del suministro de sangre al tejido afectado. Esto conduce a la necrosis. Además, los patógenos pueden conducir al desarrollo de granulomas. Estos se desarrollan debido a una reacción inmunitaria dependiente de las células T. Aquí, también, los tejidos dañan tales. B. Oclusión del suministro de sangre.

Síntomas

Aproximadamente la mitad de las infecciones por sífilis provocan la aparición de síntomas.

Sífilis primaria (sífilis I):

El primer signo clínico de una infección por sífilis suele ser una mancha / nódulo rojo oscuro que rápidamente se convierte en erosión, el llamado efecto primario. Esto ocurre en el punto de entrada del patógeno y se expande a una úlcera casi indolora (úlcera dura), que se acompaña de linfadenopatía regional. Ambos juntos se conocen como el "complejo primario". La úlcera durum está delimitada por un borde en forma de pared bien definido y muestra un centro ligeramente hundido. En los hombres ocurre particularmente en el glande del pene y el surco coronario, en las mujeres se localiza principalmente en los labios o el cuello del útero. Cabe señalar que el efecto principal en las inmunodeficiencias, p. Ej. B. en presencia de una infección por VIH simultánea suele tener un carácter diferente.
La úlcera también puede ocurrir extragenitalmente, por ejemplo en los labios, en la cavidad bucal, en la garganta, en el ano o en el recto. Las úlceras en estos lugares pueden ser dolorosas. Sin terapia, a menudo hay una transición a etapas posteriores.

Sífilis secundaria (sífilis II):

La sífilis secundaria se caracteriza por la diseminación hematógena y linfogénica del patógeno. Por lo general, comienza después de que el efecto primario haya sanado, de 4 a 10 semanas después de la infección. Los síntomas clínicos varían de persona a persona e incluyen, por ejemplo, fiebre, fatiga, dolor de cabeza, dolor articular o dolor muscular. Además, a menudo hay una hinchazón dura de muchos ganglios linfáticos (poliescleradenitis). Después de eso, suelen aparecer erupciones y enantemos, los llamados sifílidos, que muestran un alto grado de variabilidad. Estos focos pueden ulcerarse y necrotizarse en pacientes inmunodeprimidos. Esto se conoce como sífilis maligna. Los síntomas cutáneos no tienen una localización preferida, pero a menudo se presentan en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Otro síntoma puede incluir la caída del cabello apolillada (alopecia specifica areolaris). También puede ocurrir despigmentación postinflamatoria en el costado del cuello, llamada collar de Venus. Los síntomas cutáneos suelen desaparecer unos dos años después de la infección. En general, se puede decir que casi todos los sistemas de órganos pueden verse afectados en la segunda etapa de la sífilis.

Sífilis terciaria (sífilis III)

Si la sífilis temprana no fue tratada y no se ha curado espontáneamente, la sífilis terciaria puede ocurrir después de una fase de latencia de varios años. La diferencia con la etapa secundaria se puede apreciar mejor durante el examen histológico. En la segunda etapa, los infiltrados plasmocelulares dominan el cuadro, mientras que en la tercera etapa están presentes granulomas específicos, paredes de linfocitos, bordes de células epiteliales y necrosis centrales. La sífilis terciaria puede manifestarse, por ejemplo, con cambios en la piel tuberosa, cambios granulomatosos ulcerosos que pueden derretirse y romperse, las llamadas encías. También pueden ocurrir cambios cardiovasculares (aneurisma, mesaoritis luetica). De 10 a 30 años después de la infección, los aneurismas sifilíticos de la aorta pueden romperse espontáneamente.

Neurosífilis (sífilis cuaternaria, Lues IV)

La sífilis tardía puede manifestarse en el SNC. Los treponemas se pueden detectar en el LCR en el 15-40% de los pacientes con sífilis no tratados después de muchos años. Sin embargo, solo el 5-10% de las personas con sífilis desarrollan neurosífilis.

La neurosífilis puede ser asintomática, pero también puede ir acompañada de una pérdida de sensibilidad, especialmente en la parte inferior del abdomen y piernas, debido a la degeneración de los cordones posteriores de la médula espinal.

También puede ocurrir meningitis sifilítica con parálisis de pares craneales o aumento de la presión intracraneal. Esto puede provocar parestesia, paraplejía, hemiparesia o plejía, afasia o convulsiones, entre otras cosas. Cuando están coinfectados por el VIH, los pacientes muestran neurolues significativamente más a menudo.

Lues connata

Una infección transplacentaria del feto (a partir de la semana 12 de embarazo) puede provocar un aborto, muerte fetal, muerte letal o parto prematuro en el 30-40% de los casos. De lo contrario, los niños afectados generalmente se enfermarán dentro de los ocho meses.

Lues connata se divide en las formas Lues connata precox (recién nacidos y lactantes) y Lues connata tarda (> 3 años de edad).

Lues connata precox

Algunas víctimas muestran síntomas inmediatamente después del parto, como edema, hidropesía, síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido, anemia o ictericia. Los síntomas también pueden aparecer solo a partir de la 3ª y la 10ª semana de vida. Estos se manifiestan, entre otras cosas, como lesiones cutáneas, ictericia, edema, disminución del consumo de alcohol, pseudoparálisis, enteritis o condiloma lata. La meningitis también puede ocurrir con la sífilis connata. Esto generalmente se nota entre el tercer y sexto mes de vida. También puede ocurrir hidrocefalia, insuficiencia de pares craneales o convulsiones.

Lues connata tarda

En pacientes afectados por Lues connata, pueden aparecer síntomas en una amplia variedad de órganos si no se tratan. Por ejemplo, pueden producirse uveítis, queratitis intersticial, formación de dientes en forma de barril o nariz en silla de montar, sordera, hidrocefalia o convulsiones.

Diagnóstico

El diagnóstico comienza con un historial médico detallado y un examen físico del paciente. Entre otras cosas, se debe prestar atención a los diversos hallazgos de la piel y las membranas mucosas.

Detección directa del patógeno

Los treponemas vivos pueden detectarse con efecto primario o con eflorescencias supurantes de la etapa secundaria mediante microscopía de campo oscuro. El método más sensible es la prueba de inmunofluorescencia directa. Se pueden responder preguntas específicas mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Detección de anticuerpos

El diagnóstico de sífilis se suele realizar mediante serología. La prueba TPHA (prueba de hemaglutinación de Treponema pallidum) y la prueba TPPA (prueba de aglutinación de partículas de Treponema pallidum) se realizan como prueba de búsqueda. Un posible resultado positivo con estas pruebas se obtiene después de unas dos o tres semanas, que suele durar toda la vida incluso después de una terapia adecuada. Alternativamente, se pueden usar inmunoensayos enzimáticos polivalentes (EIA). Si el resultado es negativo y si aún se sospecha de sífilis temprana, la prueba de búsqueda debe repetirse después de una o dos semanas. Alternativamente, por ejemplo, se pueden realizar ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) y EIA (. La directriz también especifica las pruebas rápidas de sífilis como pruebas de detección alternativas para los anticuerpos de la sífilis.

Si la prueba de búsqueda es positiva o poco clara, es necesario confirmar la especificidad de este hallazgo mediante una prueba de confirmación. Como regla general, aquí se utiliza la prueba de absorción de anticuerpos contra Treponema pallidum (prueba FTA-ABS). Esta es una prueba de inmunofluorescencia indirecta. Con esta prueba, los anticuerpos IgM e IgG se detectan simultáneamente. Es positivo alrededor de 2-3 semanas después de una infección. En la fase inicial de la sífilis, esta prueba se considera la más sensible.

Como alternativa a la prueba de confirmación FTA-ABS, se puede utilizar un Western blot IgG / IgM.

Diagnósticos avanzados

En el caso de infección por sífilis confirmada mediante pruebas de búsqueda y confirmación, se requiere una determinación cuantitativa de anticuerpos IgM específicos de cardiolipina y T. pallidum para poder evaluar la actividad de la enfermedad y la necesidad de tratamiento. Un hallazgo positivo de anticuerpos lipoides y / o un hallazgo positivo de anticuerpos IgM específicos se consideran aquí como una indicación de la necesidad de tratamiento. Después de una terapia eficaz, estos anticuerpos vuelven a ser negativos después de meses o años. Por lo tanto, una disminución de los anticuerpos lipoides es una indicación de una terapia exitosa.
Si hay evidencia de una infección por sífilis, la guía recomienda que los pacientes ofrezcan más diagnósticos para descartar otras enfermedades de transmisión sexual (por ejemplo, VIH, hepatitis B y C, clamidia, gonococos).

Diagnóstico de neurosífilis

El diagnóstico de neurosífilis se basa en la anamnesis, los hallazgos clínicos y el examen paralelo de muestras de suero y LCR tomadas el mismo día. A continuación, se determina el llamado cociente líquido / suero específico de patógenos, el índice ITpA (índice de anticuerpos de Treponema pallidum producido intratecalmente). Un índice ITpA> 3 indica síntesis de anticuerpos intratecal para Treponema pallidum.
Se puede realizar una resonancia magnética como un examen adicional. Esto se puede utilizar para detectar áreas de isquemia y focos de desmielinización, por ejemplo. Dependiendo de los síntomas clínicos, otros procedimientos como B. EEG, potenciales cerebrales evocados, oftalmológicos, otológicos, etc., tienen lugar como diagnósticos adicionales.
Para obtener más información, consulte la literatura especializada.

terapia

La base de la terapia para la sífilis es la terapia con antibióticos con penicilina. En caso de alergia a la penicilina, se debe utilizar otro antibiótico como cefalosporinas, macrólidos o tetraciclinas. En los últimos años parece haber una resistencia creciente a los macrólidos, v. una. Azitromicina, el treponema por venir. En el caso de la neurosífilis, la dosis alta habitual de i. v. Administración de penicilina durante 14 días.

En la terapia estándar con penicilina, la tasa de fracaso es aproximadamente del 6,9 al 22,4% en la sífilis temprana o del 19,4 al 31,1% en la sífilis tardía y del 27,2 al 27,8% en la neurosífilis.

Sífilis precoz

La guía recomienda tratar la sífilis temprana con benzatina-bencilpenicilina i. m. o con alergia a la penicilina con doxiciclina o eritromicina. Terapia con ceftriaxona i. v. es posible.

En el caso de la sífilis secundaria rica en patógenos, se debe tener en cuenta el riesgo de una reacción de Jarisch-Herxheimer. Esta es una reacción a las toxinas del treponema desintegrado que puede ocurrir la primera vez que usa penicilina.Por tanto, como medida profiláctica, se debe administrar prednisolona desde la etapa secundaria antes de la primera administración de antibióticos.

Sífilis tardía

La guía recomienda la administración de tres benzatina-bencilpenicilina para el tratamiento de la sífilis tardía. m. los días 1, 8 y 15. En caso de alergia a la penicilina, se puede realizar una terapia oral con doxiciclina durante 28 días o eritromicina durante 28 días. Una terapia alternativa con ceftriaxona i. v. se puede realizar durante 14 días.

Neurosífilis

De acuerdo con la directriz, la neurosífilis sintomática y asintomática debe tratarse por vía intravenosa con penicilina G (bencilpenicilina) en solución cristaloide durante al menos diez días (preferiblemente 14 días). Alternativamente, se puede utilizar la terapia con ceftriaxona durante 14 días o una terapia de segunda línea con doxiciclina.
Para obtener más información, consulte la literatura especializada.

pronóstico

La enfermedad suele ser crónica. Aproximadamente el 30% de los casos de sífilis que no se trataron se curan espontáneamente. En los demás casos, la enfermedad progresa y suele volverse crónica. Uno de cada diez pacientes con sífilis no tratados muere a causa de la infección. La tasa de curación después de la terapia con penicilina realizada correctamente es casi del 100% en las etapas de sífilis temprana y sífilis secundaria. Cuanto antes se trate la enfermedad, antes se evitará el daño al sistema nervioso.

Si ya se ha producido un daño en los órganos, normalmente no es reversible.

Una infección simultánea por el VIH generalmente conduce a un curso menos favorable de la enfermedad. Además, estos pacientes tienen más probabilidades de desarrollar neurosífilis.

profilaxis

El uso constante del condón, los exámenes más frecuentes de los grupos de riesgo para detectar y tratar infecciones en una etapa temprana y un manejo terapéutico más agresivo tienen un efecto preventivo contra las infecciones por sífilis. Si se diagnostica sífilis primaria, todas las parejas sexuales deben ser informadas sobre la enfermedad, examinadas y, si es necesario, tratadas en los últimos tres meses y en la sífilis secundaria o latente temprana dentro de los últimos doce meses.

Si ha habido un contacto relevante con secreciones potencialmente patógenas, profilaxis posterior a la exposición con penicilina benzatínica i. m. para ser considerado.

Profilaxis de transmisión vertical

La detección de la sífilis se realiza durante el embarazo. Si se diagnostica una infección por sífilis aquí, la terapia adecuada para la madre generalmente puede prevenir la sífilis connata.

Sugerencias

La prueba directa e indirecta de una infección por Treponema pallidum no tiene que notificarse por su nombre.

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