Tétanos (tétanos)

definición

El tétanos, o tétanos, es causado por una infección de la herida con Chlostridium tetani. C. tetani se multiplica en el tejido en condiciones anaeróbicas y produce la neurotoxina tetanospasmina, que causa calambres musculares espásticos severos debido al daño a las células nerviosas que controlan los músculos.

Los espasmos musculares comienzan en la zona de la cabeza con un aumento del tono de los músculos de la mandíbula (pinza de la mandíbula o trismus) y una contracción de los músculos faciales, la llamada sonrisa del diablo o risus sardonicus. Trismus y Risus sardonicus son los principales síntomas del tétanos. Los espasmos musculares pueden localizarse en casos leves. Las formas generalizadas pueden provocar espasmos de los músculos del cuello y la espalda, así como laringoespasmo potencialmente mortal con obstrucción de las vías respiratorias.

Hay cuatro formas clínicas de tétanos:

  • forma local
  • forma generalizada
  • forma cefálica
  • forma neonatal

Epidemiología

En 2006, casi 300.000 personas en todo el mundo murieron de tétanos, 250.000 de ellos bebés como resultado de infecciones umbilicales de la forma neonatal. Los más afectados fueron las personas de países en desarrollo con un clima cálido y húmedo, bajas tasas de vacunación, mala higiene y mala atención médica. Incluso hoy en día, la mayoría de las enfermedades ocurren en esos países.

Sin embargo, en general, las enfermedades causadas por el tétanos se han reducido drásticamente gracias a las extensas campañas de vacunación. Alrededor de 20.000 personas en todo el mundo todavía desarrollan tétanos cada año. En Europa Central, la forma generalizada de tétanos ocurre sobre todo. En Alemania, las infecciones por tétanos han disminuido a alrededor de 15 casos por año. Las personas inmunizadas de manera inadecuada suelen enfermarse después de lesiones agudas en la piel por traumatismos, quemaduras, heridas quirúrgicas, perforaciones o la inyección de medicamentos con cánulas contaminadas. En una encuesta de 2011/2012 realizada por el Instituto Robert Koch, el 75,6% de los adultos en Alemania tenían una inmunización actual y adecuada.

El riesgo de enfermedad es mayor en la terapia inmunosupresora, postrasplantes y en personas con una inmunodeficiencia que en personas sanas. El nivel de anticuerpos antitoxina disminuye con la edad. Por lo tanto, las personas mayores tienen hasta siete veces más probabilidades de contraer tétanos que las personas de 5 a 19 años.

causas

Chlostridium tetani (género Clostridium de la familia Bacillaceae) es un bacilo grampositivo con una espora terminal que, por regla general, no se puede cultivar. Está muy extendido en todo el mundo, especialmente en el suelo. Las esporas son resistentes al calor y a los desinfectantes.

La puerta de entrada de la bacteria suele ser la piel lesionada. Prácticamente cualquier herida puede estar contaminada con C. tetani. C. tetani también puede producir tetanoespasmina en ausencia de aire en lesiones menores. En los recién nacidos, el ombligo es el principal punto de entrada de C. tetani.

En este contexto, las heridas que se cierran rápidamente son particularmente peligrosas, porque la bacteria se reproduce mejor a 37 ° C y en condiciones anaeróbicas. Forma dos exotoxinas, tetanolisina y tetanoespasmina. La tetanospasmina causa los síntomas clínicos de la enfermedad del tétanos. A la tetanolisina se le atribuye un efecto hemolítico y posiblemente también cardiotóxico.

Patogénesis

Después de la infección de la herida con C. tetani y la formación de tetanoespasmina, la neurotoxina se libera en el tejido. Cuando alcanza el área terminal presináptica de la placa motora terminal, se une a aceptores específicos y es captada por la neurona a través de endocitosis. Existe un transporte axonal retrógrado de tetanoespasmina al sistema nervioso central, donde la neurotoxina se une a las células motoras del asta anterior en la médula espinal. También puede llegar directamente al tronco encefálico de esta manera. En la médula espinal, hay transporte transsináptico retrógrado hacia las interneuronas inhibidoras de la médula espinal. Allí, la tetanoespasmina bloquea la liberación de los transmisores inhibidores glicina y GABA al inactivar la VAMP / sinaptobrevina y, por lo tanto, desinhibe las motoneuronas alfa. Esta desinhibición conduce a un aumento del tono muscular y espasmos musculares.

Síntomas

El tétanos generalizado es el más común en Europa Central. Por lo general, el período de incubación entre la lesión y los primeros síntomas es de 3 días a 3 semanas. Una incubación más corta debido a mayores cantidades de toxina tiene un pronóstico menos favorable. Los primeros síntomas incluyen dolor y / o rigidez en los músculos del cuello y la cara. El paciente suele estar afebril o subfebril. Le siguen pinza de mandíbula (trismo) y disfagia. La llamada sonrisa del diablo (Risus sardonicus) es el resultado del aumento espástico del tono de los músculos faciales.

Es característico del tétanos generalizado que el aumento espástico del tono de los músculos descienda desde el área craneal sobre el cuello hacia los músculos de la espalda. Los espasmos espásticos de los extensores de la espalda conducen a lo que se conoce como opistótonos. La columna vertebral del paciente se estira demasiado desde la posición supina, de modo que solo tiene contacto con la colchoneta con los hombros y los talones. Las fuerzas que se desarrollan durante estos espasmos pueden provocar fracturas vertebrales. Finalmente, los espasmos musculares se generalizaron, lo que resultó en un laringoespasmo con obstrucción de las vías respiratorias.

Los espasmos van acompañados de una disfunción grave del sistema nervioso autónomo, como taquicardia, hipertensión y sudoración profusa. Los espasmos pueden desencadenarse e intensificarse reflexivamente por estímulos acústicos, visuales y táctiles. El laringoespasmo, en particular, pone la vida del paciente en grave peligro.

Puesta en escena según Ablett

Ablett dividió el curso del tétanos en 1967 en etapas que todavía se utilizan en la actualidad.

  • Estadio (grado) I (expresión leve): trismo leve a moderado, sin espasmos, sin disfagia o solo leve.
  • Estadio (grado) II (expresión moderada): trismo moderado, rigidez marcada, leve a moderada, espasmos cortos, taquipnea> 30, disfagia leve.
  • Estadio (grado) III (expresión grave): trismo severo, aumento generalizado del tono, espasmos prolongados, taquipnea> 40, taquicardia> 120 / min, ataques de apnea.
  • Estadio (grado) IV (muy severo): Estadio III más desregulación autónoma severa, especialmente cardiovascular con arritmias taquicardia y bradicardia o asistolia.

Tétanos local

El tétanos local se observa principalmente en personas parcialmente inmunizadas. Los síntomas del tétanos local se limitan a la parte del cuerpo donde se encuentra la herida contaminada. Los músculos del paciente están rígidos, especialmente durante los movimientos voluntarios. Esto es seguido por espasmos musculares continuos de los músculos cercanos a la lesión. El tétanos local puede localizarse. Pero también puede generalizar. La mayoría de las veces, sin embargo, tiene un buen pronóstico.

Tétanos cefálico

El tétanos cefálico es una forma especial de tétanos localizado. Por lo general, ocurre después de una lesión en la cabeza, la cara o el cuello.Se caracteriza por un período de incubación particularmente corto (uno o dos días) y, además del trismo y el risus sardonicus, conduce a una paresia ipsilateral del nervio facial.

Forma neonatal

Como resultado de una higiene umbilical deficiente, los bebés de madres que no están adecuadamente inmunizadas pueden desarrollar la forma neonatal del tétanos. Los síntomas de rigidez, falta de alcohol y calambres se presentan en las dos primeras semanas después del nacimiento.

Diagnóstico

Los hallazgos clínicos son la base del diagnóstico de tétanos. Las pruebas de laboratorio específicas a menudo no son lo suficientemente confiables. El cultivo de C. tetani de la herida generalmente no tiene éxito. En la mayoría de los pacientes con tétanos no se pueden detectar anticuerpos anti-tétanos, en otros los títulos están por encima de las concentraciones descritas normalmente como protectoras. Además, los títulos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. En general, por tanto, las pruebas serológicas tampoco aportan la fiabilidad deseada.

Además, la PCR cuantitativa se puede utilizar para buscar el gen de la neurotoxina tetánica (TeNT) o la secuenciación del rDNA 16S. La detección de TeNT mediante un bioensayo en ratón es clásica. Estos métodos tampoco son suficientemente fiables. Otras pruebas de laboratorio sirven principalmente para descartar los diagnósticos diferenciales.

Diagnósticos diferenciales

El envenenamiento por estricnina o el envenenamiento por E605 causa un cuadro clínico muy similar al tétanos. Los pacientes con esta intoxicación también presentan miosis. Se excluyen mediante la detección de toxinas en orina y suero. Otros diagnósticos diferenciales son:

  • Discinesia precoz / reacción distónica aguda después de los neurolépticos.
  • meningitis bacteriana incipiente
  • convulsiones epilépticas tónicas
  • Síndrome de la persona rígida
  • rabia
  • catatonia

terapia

La terapia del tétanos tiene tres vertientes:

  • Encontrar la puerta de entrada y desbridamiento de heridas.
  • Neutralización de toxina circulante e inmunización.
  • Terapia de apoyo / sintomática considerando posibles complicaciones.

Encontrar la puerta de entrada y desbridamiento de heridas

Para detener la producción de más tetanopasmins, se debe encontrar la puerta de entrada lo antes posible. La herida debe repararse quirúrgicamente por completo. En cirugía de trauma o salas de emergencia, el estado inmunológico del paciente debe determinarse mediante un inmunoensayo en el lugar de atención.

Neutralización de la toxina circulante e inmunización.

La toxina se neutraliza con inmunoglobulina antitetánica humana (hTIG). La hTIG puede neutralizar la toxina tetánica libre (TTX), pero no la TTX endoneuronal o unida neuronalmente. Se recomienda una dosis única de 500-3000 UI IM. En el cuidado de heridas quirúrgicas, hTIG también se puede inyectar circularmente en los bordes de la herida. Además de la inyección intramuscular, la aplicación intratecal de hTIG (250 a 1000 UI) puede ser beneficiosa.

En la fase posaguda, una vez que el paciente se ha estabilizado, se recomienda la inmunización activa con toxoide tetánico (TTX-TD) porque la enfermedad tetánica no deja inmunidad alguna. Sin embargo, la inmunización activa con TTX-TD no debe administrarse en la misma extremidad que la administración de inmunoglobulina (hTIG). Las mujeres embarazadas también pueden vacunarse activamente.

Terapia de apoyo / sintomática

Los objetivos de la terapia de apoyo / sintomática son la erradicación de C. tetani, mantener las vías respiratorias despejadas, aliviar los espasmos y normalizar las funciones vegetativas.

Erradicación de C. tetani

El metronidazol se usa para la terapia con antibióticos. Se recomienda una dosis de 500 mg i.v. cada seis horas durante siete a diez días.

También se puede administrar penicilina G. Es eficaz contra C. tetani. Sin embargo, dado que también es un antagonista de GABA, existe un riesgo teórico de que aumenten los espasmos musculares.

Además, según la Organización Mundial de la Salud, también se pueden utilizar los siguientes antibióticos:

  • Tetraciclinas
  • Macrólidos
  • Clindamicina
  • Cefalosporinas
  • Cloranfenicol

Mantener las vías respiratorias despejadas

La obstrucción de las vías respiratorias causada por espasmos a menudo requiere intubación orotraqueal rápida y ventilación mecánica. Para la intubación, se debe sedar profundamente al paciente (midazolam, propofol, barbitúricos) y administrarle relajantes musculares no despolarizantes (p. Ej., Vecuronio, pancuronio).

Se debe considerar una traqueo (s) tomía (s) en el tétanos generalizado desde el estadio II, porque alrededor del 50% de los casos requieren ventilación durante más de 20 días. Los efectos de la toxina pueden durar de cuatro a doce semanas.

Alivio de los espasmos.

Las benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam o lorazepam) se utilizan como terapia estándar para los espasmos musculares. Se recomienda el midazolam en perfusión para la sedación. El uso de propofol en combinación con dexmedetomidina también se describe en informes individuales.

Otros posibles agentes antiespásticos son:

  • Baclofeno (intratecal)
  • Toxina botulínica tipo A (inyecciones locales en el músculo masetero y los músculos cricofaríngeos)
  • Relajantes musculares no despolarizantes: vecuronio o pancuronio (usar bajo sedación y ventilación)
  • Magnesio (IV)

Normalización de las funciones vegetativas.

Los trastornos funcionales vegetativos como hipertensión lábil, taquicardia, hipertermia, salivación, formación excesiva de secreciones bronquiales y estado hipermetabólico se deben a hiperactividad simpática. Para amortiguar la actividad simpática, se recomiendan los siguientes ingredientes activos:

  • Labetalol
  • Esmolol
  • Clonidina
  • Sulfato de magnesio
  • Dexmedetomidina

Control de la función renal y riesgo de fracturas.

El aumento de temperatura debido a la hiperactividad simpática y el aumento de potasio, CK y mioglobina debido a los espasmos musculares pueden causar rabdomiólisis, lo que conduce a una función renal deteriorada. Por tanto, esto debe comprobarse a diario.

Los espasmos fuertes pueden provocar fracturas, especialmente fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales.

pronóstico

Incluso con la terapia intensiva moderna, la letalidad está entre el 10% y el 20%. En primer lugar, la insuficiencia respiratoria y las complicaciones cardiovasculares provocan la muerte del paciente.

profilaxis

La inmunización activa es el método de elección para la protección contra la enfermedad del tétanos. La Comisión Permanente de Vacunación (STIKO) del Instituto Robert Koch recomienda que todos los bebés sean vacunados activamente contra el tétanos en combinación con otras vacunas después de los 2 meses de edad. Las demás vacunaciones se llevan a cabo de acuerdo con el calendario de vacunación. La vacunación debe renovarse cada diez años.

Los adultos deben vacunarse si no están vacunados, su inmunización básica está incompleta o la última vacuna fue hace más de 10 años.

El monitoreo regular del estado de vacunación contra el tétanos es particularmente importante para las personas de edad avanzada con problemas de circulación sanguínea, los diabéticos y los pacientes con enfermedades cutáneas abiertas, porque las lesiones menores pueden ser los puntos de entrada de C. tetani.

Prevención del tétanos en caso de lesión.

En caso de lesión, debe comprobarse el estado de vacunación contra el tétanos. Las personas con una protección de vacunación inadecuada o con un riesgo particularmente alto de infección deben vacunarse con la vacuna contra el tétanos y, si es necesario, tratarse de manera preventiva con inmunoglobulina antitetánica (TIG). El STIKO recomienda el siguiente procedimiento, ver tabla:

Tabla: Inmunoprofilaxis contra el tétanos en caso de lesión según las recomendaciones actuales de STIKO (a partir de 2018)

Estado documentado de vacunación contra el tétanos

Tiempo desde la última vacunación

TDaP / Tdap2

Inmunoglobulina antitetánica (TIG) 3

Limpiar heridas menores

Sin vacunar o similar

desconocido

-

1 o 2
Dosis de vacuna

-

Sí 4

No

≥ 3 dosis de vacuna

≥ 10 años

No

<10 años

No

No

Todos los demás
Heridas 1

<3 dosis de vacuna o desconocidas

-

Sí 4

≥ 3 dosis de vacuna

≥ 5 años

No

<5 años

No

No

  1. Heridas profundas contaminadas, heridas por aplastamiento, desgarros, mordeduras, heridas por arma blanca, heridas por arma de fuego, lesiones con fragmentación tisular y suministro reducido de oxígeno, cuerpos extraños en la herida, quemaduras graves y congelación, necrosis tisular, abortos sépticos.
  2. Los niños menores de 6 años reciben una vacuna combinada con TDaP (/ products / TdaP-IMMUN-injection-suspension-in-a-precargada jeringa_826869), niños mayores y adolescentes Tdap. Los adultos también reciben Tdap si aún no han recibido una vacuna contra la tos ferina en la edad adulta (≥ 18 años) o si existe una indicación actual para una vacuna contra la tos ferina.
  3. En general, se administran 250 UI de TIG (inmunoglobulina antitetánica). La TIG se administra de forma contralateral al mismo tiempo que la vacuna TDaP o Tdap. La dosis de TIG puede aumentarse a 500 UI para: (a) heridas infectadas para las que no se garantiza un tratamiento quirúrgico adecuado en 24 horas; (b) heridas profundas o contaminadas con fragmentación de tejidos y suministro reducido de oxígeno; (c) Penetración de cuerpos extraños (por ejemplo, mordeduras, puñaladas o heridas de bala); (d) quemaduras graves y congelación, necrosis tisular y abortos sépticos.
  4. En pacientes que han comenzado la serie primaria pero aún no la han completado (p. Ej., Lactantes), se debe tener en cuenta la distancia hasta la última dosis. La vacunación posterior a la exposición el día del cuidado de la herida solo tiene sentido si el intervalo entre la dosis de vacuna anterior es de al menos 28 días. Con respecto a la finalización de una inmunización básica, se aplican las recomendaciones de actualización de vacunación del STIKO.

Sugerencias

La infección o enfermedad del tétanos no deja inmunidad, por lo que las personas que han pasado por la enfermedad también deben vacunarse con una vacuna activa contra el tétanos para prevenir más enfermedades. Dado que se excluye la transmisión de persona a persona, no es necesario tomar medidas especiales, aparte de las medidas higiénicas habituales, cuando se trata de un paciente con tétanos.