trombosis

definición

Trombosis es el término utilizado para describir la formación de trombos en las venas. El trombo o trombos pueden obstruir parcial o completamente el vaso afectado. Los trombos también pueden eliminarse por lavado de su vaso original y causar un tromboembolismo (p. Ej., Embolia pulmonar) en otro vaso sanguíneo.

El término trombosis venosa se usa generalmente para una trombosis de las venas profundas (intrafasciales). La forma más común de trombosis venosa es la trombosis profunda de la vena pélvica y de la pierna (98%). Por lo general, se conoce como trombosis venosa profunda o DVT para abreviar. Dependiendo de su crecimiento, se hace una distinción entre los siguientes tipos de trombosis venosa profunda:

  • Forma ascendente: crece de distal a proximal (más común).
  • Forma descendente: se extiende de proximal a distal; generalmente a partir de la vena pélvica.
  • Transfascial: crece hacia el sistema de venas profundas a partir de una vena o perforante superficial de la pierna.

La trombosis de las venas del brazo y la cintura escapular (aproximadamente el 2% de los casos) también se denomina síndrome de Paget-von-Matter.
Las trombosis profundas raras son:

  • Trombosis de la vena cava inferior
  • Trombosis superior de V. cava
  • Trombosis de la vena porta
  • Trombosis de las venas del hígado (síndrome de Budd-Chiari)
  • Trombosis de la vena mesentérica
  • Trombosis de la vena renal
  • Trombosis de la vena sinusal.

Trombosis de las venas superficiales.

La trombosis de una vena superficial (extrafascial) sana se llama tromboflebitis, la trombosis de una vena varicosa se llama varicoflebitis. La tromboflebitis migrans o saltans ocurre en orden cronológico en diferentes lugares. En la varicoflebitis transfacial, un trombo crece desde una vena superficial transfacialmente hacia una vena profunda. En este caso hay una trombosis venosa complicada.

Una trombosis en una arteria siempre se define como trombosis arterial con el adjetivo "arterial" y no se describe a continuación.

Epidemiología

La trombosis venosa sintomática se diagnostica en 1: 1000 personas en Alemania cada año. El riesgo de trombosis aumenta significativamente con la edad: el riesgo se estima en 1: 100.000 para los niños y 1: 100 para las personas mayores. El riesgo de trombosis venosa profunda como complicación durante el embarazo es de aproximadamente 1,2: 1000. Sin embargo, el evento es particularmente grave porque la trombosis venosa profunda con la complicación de la embolia pulmonar es una de las causas más comunes de muerte en mujeres embarazadas o mujeres que han dado a luz recientemente.

causas

Las trombosis venosas profundas suelen ser multifactoriales, véase más adelante la tríada de Virchow.

Alto riesgo de trombosis.

Los factores de alto riesgo en los pacientes son:

  • intervenciones quirúrgicas mayores en las cavidades corporales para enfermedades tumorales o inflamación, así como intervenciones en la columna vertebral, la pelvis, la cadera o la rodilla
  • Traumatismos múltiples o lesiones graves en la columna, la pelvis y / o las extremidades inferiores
  • Accidente cerebrovascular con paresia
  • EPOC con descompensación aguda con ventilación
  • septicemia
  • Pacientes con enfermedades graves en Medicina Intensiva.

Riesgo medio de trombosis

Existe un riesgo medio con:

  • operaciones más duraderas
  • Inmovilización articular de la extremidad inferior.
  • cirugía artroscópica en la extremidad inferior
  • insuficiencia cardíaca aguda (NYHA III / IV)
  • EPOC con descompensación aguda sin ventilación
  • Infección o enfermedad inflamatoria aguda con restricción de cama
  • enfermedad maligna aguda.

Bajo riesgo de trombosis.

Existe un riesgo bajo con:

  • pequeñas intervenciones quirúrgicas
  • Lesión con poco o ningún daño en los tejidos blandos
  • Infección o enfermedad inflamatoria aguda sin estar postrado en cama
  • catéter venoso central o catéter de puerto.

Factores de riesgo de disposición

Los factores de riesgo de disposición incluyen:

  • Trombofilia
  • tromboembolismo venoso previo
  • Neoplasias
  • Edad> 60 años
  • tromboembolismo venoso en familiares de primer grado
  • insuficiencia cardíaca crónica / síndrome postinfarto
  • IMC con sobrepeso> 30 kg / m2
  • infecciones e inflamaciones agudas con inmovilización
  • Terapia o bloqueo de hormonas sexuales
  • Embarazo o período posparto
  • Síndrome nefrótico
  • varicosis pronunciada.

Tromboflebitis

La tromboflebitis puede ocurrir como resultado de daño en la íntima por traumatismo o por fármacos irritantes. Otras causas son infecciones, enfermedades autoinmunes, la propagación de la inflamación del tejido circundante o enfermedades tumorales.

Patogénesis

En 1856, el patólogo berlinés Rudolf Virchow postuló una tríada de factores patogénicos que juntos conducen a la trombosis, que sigue vigente en la actualidad. Los tres factores de la tríada de Virchow son:

  • Cambios en la pared vascular (por ejemplo, traumatismo, cirugía, catéter permanente venoso central, estrés excepcional)
  • flujo sanguíneo lento (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, inmovilidad, venas varicosas, síndrome postrombótico)
  • Cambios en la composición de la sangre (p. Ej., Hipercoagulabilidad debido a un aumento inducido por el embarazo en la mayoría de los factores de coagulación, posmenopausia o anticoncepción hormonal, trombofilia, paraneoplasia, poliglobulia, desecosis).

Complicaciones

La embolia pulmonar y el síndrome postrombótico (SPT) se encuentran entre las complicaciones más importantes de la trombosis.

La embolia pulmonar es la complicación temprana más importante de la trombosis venosa. Aproximadamente el 30% de los pacientes con trombosis de la vena pélvica o del muslo desarrollan una embolia pulmonar. La embolia pulmonar es menos común en la trombosis de las venas de la pierna. La trombosis de las venas del brazo solo provoca embolia pulmonar en casos excepcionales.

Síndrome postrombótico

Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con trombosis profunda de la vena pélvica o de la pierna sufren posteriormente de síndrome postrombótico (SPT). PTS es el término utilizado para describir todos los síntomas que persisten después de una trombosis profunda de la vena pélvica o de la pierna o que se desarrollan como resultado, a veces durante años. El desarrollo de un SPT depende, entre otras cosas, de la gravedad y la ubicación de la trombosis. El SPT es un factor de riesgo importante para la trombosis recurrente. Los síntomas principales son pesadez y tendencia a hincharse en la extremidad afectada.

El PTS tiene tres etapas:

  • Etapa I: en la etapa postrombótica temprana, aproximadamente cuatro semanas después de la trombosis, hay una tendencia persistente al edema.
  • Etapa II: en la etapa del síndrome postrombótico aproximadamente un año después, la sangre venosa se drena a través de colaterales funcionales, en parte superficiales. Todavía hay una ligera tendencia a hincharse y se desarrollan venas varicosas.
  • Estadio III: estadio del síndrome postrombótico tardío. Si la enfermedad progresa severamente, pueden ocurrir varices secundarias, insuficiencia venosa crónica (IVC) y, como resultado, complicaciones dermatológicas como hiperpigmentación, induración y ulceración.

Síntomas

Los pacientes inmóviles con trombosis de las venas de la pierna pueden estar asintomáticos o tener solo síntomas menores. En el paciente móvil, el edema y el dolor intenso, similar a un calambre, en la extremidad afectada están en primer plano. En ocasiones, la cianosis se produce debido al reflujo de sangre venosa. Los signos de dolor por presión y estiramiento no son muy significativos.

Diagnóstico

Los síntomas clínicos de la trombosis venosa son muy inespecíficos e inadecuados para un diagnóstico. Se recomienda determinar la probabilidad clínica (probabilidad previa a la prueba) antes de utilizar el equipo de diagnóstico avanzado. La puntuación de Wells para determinar la probabilidad clínica de trombosis venosa está validada clínicamente. Se basa en una anamnesis estructurada y hallazgos.

Puntaje de Wells en trombosis de las venas de la pierna

Con el puntaje de Wells para determinar la probabilidad clínica de una trombosis venosa, las siguientes características clínicas se califican con un punto:

  • Trombosis venosa profunda previa (TVP)
  • Enfermedad tumoral activa
  • Parálisis o inmovilización reciente de las piernas.
  • Reposo en cama (> 3 días); cirugía mayor (<12 semanas)
  • Dolor / induración a lo largo de las venas profundas
  • Hinchazón de toda la pierna.
  • Hinchazón de la parte inferior de la pierna> 3 cm en el lado opuesto
  • Impresionante edema en la pierna sintomática.
  • Venas colaterales.

Hay dos deducciones si un diagnóstico alternativo es al menos tan probable como la trombosis venosa profunda. Todos los puntos se suman o, si es necesario, se restan. Si el número total de puntos es> 2 puntos, la probabilidad de trombosis venosa profunda es alta, si es ≤ 2 puntos, es bastante baja.

Determinación del dímero D con baja probabilidad

Como productos de escisión de la fibrina, los dímeros D muestran una mayor actividad de coagulación y fibrinólisis. Aumentan en trombosis pero también en inflamación, traumatismos, operaciones, embarazo, enfermedades tumorales activas, hemorragias y formación de hematomas. Por tanto, la prueba del dímero D es muy inespecífica.

Solo debe realizarse en pacientes con un riesgo de trombosis de bajo a medio. Si los dímeros D están en el rango normal, la trombosis es poco probable y no es necesario un diagnóstico de trombosis adicional.

Si existe una alta probabilidad de trombosis, no se debe realizar la prueba del dímero D, pero se deben iniciar más diagnósticos de inmediato.

La ecografía de compresión como método diagnóstico de elección

El principio de la ecografía de compresión (KUS) se basa en el hecho de que la luz vascular de una vena no trombosada se puede comprimir completamente con el transductor y la pared de la vena ya no se puede distinguir del tejido circundante en la imagen de ecografía. En el caso de una trombosis, por otro lado, la luz de los vasos afectados solo puede comprimirse parcialmente o no comprimirse en absoluto.

Para obtener un resultado de examen significativo, las venas proximales y distales de las piernas deben escanearse en sección transversal. El transductor puede desviarse lateralmente en la sección longitudinal. Para evaluar las venas pélvicas, la señal de flujo de la vena femoral común se deriva de una comparación lado a lado. Si se sospecha una trombosis en el área pélvica, un código de color adicional
Se requiere ecografía dúplex de las venas pélvicas.

El examen ecográfico completo también proporciona información importante sobre diagnósticos diferenciales como quistes, sinovitis, hemorragias, desgarros de fibras musculares, aneurismas, tumores o síndromes compartimentales.

Otros métodos de investigación

En la actualidad, la venografía solo se utiliza en casos excepcionales, por ejemplo, como procedimiento secundario en el caso de trombosis recurrentes que no son claramente ecográficas.

La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) son útiles para aclarar las trombosis intraabdominales y son necesarias antes de las terapias invasivas de las venas pélvicas y / o la vena cava para determinar la extensión de la trombosis.

Si la etiología de la trombosis venosa no está clara, se debe considerar una neoplasia maligna previamente desconocida, especialmente en pacientes mayores, y la búsqueda del tumor debe iniciarse según el caso individual.

Diagnóstico en el embarazo

El embarazo es uno de los factores de riesgo de disposición para la trombosis venosa profunda. La prueba del dímero D no tiene sentido en mujeres embarazadas porque los dímeros D aumentan fisiológicamente durante el embarazo. Por lo tanto, cualquier sospecha de trombosis durante el embarazo debe examinarse inmediatamente mediante ecografía. La sospecha de trombosis aislada de la vena pélvica puede aclararse con una flebografía por RM sin medio de contraste.

terapia

El objetivo de la terapia para la trombosis venosa es prevenir la tromboembolia y, en particular, la embolia pulmonar, inhibir el crecimiento de trombos aposicionales y activar la fibrinólisis del propio cuerpo para reducir el riesgo de un síndrome postrombótico.

Para lograr estos objetivos terapéuticos, la terapia anticoagulante debe comenzar de inmediato: si existe una alta probabilidad clínica, incluso antes de que se confirme el diagnóstico, de lo contrario, tan pronto como se realice el diagnóstico de trombosis venosa.

Para la anticoagulación inicial, el paciente recibe el mismo fármaco en una dosis más alta que más tarde en la fase de mantenimiento. Alternativamente, el tratamiento inicial se puede realizar con un parenteral (heparina de bajo peso molecular [HBPM] o fondaparinux) y el tratamiento de mantenimiento con un anticoagulante oral.

Al inicio de la anticoagulación, se debe determinar un estado de coagulación básico que incluya el recuento de plaquetas y la función renal.

La trombosis asintomática diagnosticada debe tratarse como la trombosis sintomática. Es preferible que los pacientes no estén inmovilizados a menos que la inmovilización sea esencial para aliviar el dolor intenso.

La anticoagulación inicial debe ir seguida de una terapia de mantenimiento durante tres a seis meses. La terapia de mantenimiento está diseñada para prevenir tanto las recaídas tempranas como la embolia pulmonar. Si existen factores de riesgo especiales (p. Ej., Enfermedad tumoral activa, síndrome antifosfolípido), se debe continuar la terapia anticoagulante si no existe un riesgo excesivo de hemorragia.

Ingredientes activos para la anticoagulación

En Alemania, los siguientes ingredientes activos están aprobados para la anticoagulación inicial y la terapia anticoagulante de mantenimiento:

  • Heparinas de bajo peso molecular (NM): certoparina, dalteparina, enoxaparina, nadroparina, reviparina, tinzaparina.
  • Pentasacárido: Fondaparinux (FDX)
  • Heparinas no fraccionadas (UF): heparina cálcica, heparina sódica
  • Anticoagulantes orales directos: apixaban, rivaroxaban.

Los siguientes ingredientes activos están aprobados para la terapia inicial en combinación con HBPM, UFH o FDX o para la terapia de mantenimiento después de la terapia con HBPM, UFH o FDX:

  • Anticoagulantes orales directos: dabigatrán, edoxabán
  • Antagonistas de la vitamina K: fenprocumón, warfarina sódica

Otras medidas terapéuticas

La terapia de compresión temprana con un vendaje apropiado o una media de compresión de clase II puede reducir el riesgo de síndrome postrombótico o su gravedad. La terapia de compresión debe continuarse incluso después de seis meses si la función venosa aún está alterada.

Los procedimientos de trombectomía o recanalización y trombólisis asistidos por catéter solo deben realizarse en centros especializados.

Tromboflebitis

En el caso de tromboflebitis no infecciosa, un vendaje compresivo o una media con la movilización adecuada deben prevenir la progresión de la trombosis. La terapia antiinflamatoria se lleva a cabo de forma local, externa y / o sistémica utilizando fármacos antiinflamatorios no esteroideos según sea necesario.

En el caso de ganglios varicosos trombosados, una incisión punzante con expresión del trombo puede proporcionar alivio rápidamente y acelerar el proceso de curación.

A partir de una longitud de trombo de 5 cm en una vena del tronco o una de sus ramas laterales grandes, está indicada la anticoagulación profiláctica para detener la expansión adicional del trombo (por ejemplo, con FDX o HBPM durante 4 a 6 semanas). Si el trombo se expande en dirección transfacial o se localiza cerca de la boca de un vaso profundo, está indicada la anticoagulación terapéutica, como en la trombosis venosa profunda.

La anticoagulación debe ir acompañada de terapia compresiva.

En el caso de varicoflebitis de una vena del tronco, se recomienda la extirpación del vaso.

Terapia de la trombosis venosa durante el embarazo y / o puerperio

La anticoagulación con HBPM en dosis terapéuticas es la terapia de elección para la trombosis profunda durante el embarazo. Debe realizarse durante al menos tres meses hasta al menos seis semanas después del nacimiento. A partir de entonces, dependiendo del curso, puede cambiar a una dosis intermedia o profiláctica. Se recomienda la anticoagulación profiláctica en los siguientes embarazos:

  • Si existe una contraindicación para las heparinas, se puede utilizar fondaparinux como alternativa.
  • En el caso de trombocitopenia tipo II inducida por heparina (HIT II), se pueden utilizar danaparoid y fondaparinux.

pronóstico

El pronóstico depende en gran medida de la predisposición del paciente, la ubicación y extensión del trombo y la aparición de complicaciones como B. embolia pulmonar.

profilaxis

La profilaxis de la trombosis primaria se usa en pacientes que están expuestos a un mayor riesgo de trombosis, como una operación (para más factores de riesgo, consulte las causas anteriores), durante un período de tiempo limitado. La profilaxis de la trombosis secundaria, por otro lado, es el término utilizado para describir la prevención de recaídas.

Las medidas básicas de la profilaxis primaria incluyen ejercicios de movilización y movimiento tempranos, que están indicados para todos los pacientes. Las medias médicas para la profilaxis de la trombosis (MTPS) y la compresión neumática intermitente de la pantorrilla (IPC) se recomiendan como contraindicaciones de la anticoagulación con fármacos para la profilaxis de la trombosis.

Ingredientes activos para la profilaxis de la trombosis

  • Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
  • Fondaparinux (FDX)
  • Dabigatrán (alternativa a HBPM y FDX para cirugía electiva en la articulación de la cadera o la rodilla)
  • Rivaroxabán (alternativa a la HBPM y la FDX para cirugía electiva en la articulación de la cadera o la rodilla)
  • Apixabán (alternativa a la HBPM y la FDX para cirugía electiva en la articulación de la cadera o la rodilla).
!-- GDPR -->