AstraZeneca y luego BioNTech: ¿Cómo es la situación del estudio?

Dado que el intervalo de vacunación para las vacunas de AstraZeneca es de 12 semanas, la mayoría de las segundas vacunas se administrarán a partir de mayo. Hasta entonces, es urgente que se le informe sobre cómo proceder con la segunda vacunación.

El 19 de marzo de 2021 se reanudaron en Alemania las vacunaciones con la vacuna corona AZD1222 (Vaxzevria) de AstraZeneca. El Instituto Paul Ehrlich (PEI) había registrado previamente 13 casos de trombosis de las venas sinusales o cerebrales en> 1,6 millones de dosis de vacuna de Vaxzevria. Se detuvo la vacunación. El 1 de abril de 2021, el STIKO publicó la cuarta actualización de la recomendación de vacunación COVID-19. Según una nueva decisión, se recomienda que las personas menores de 60 años que ya hayan recibido una dosis de la vacuna AstraZeneca, en lugar de la segunda dosis de la vacuna AstraZeneca, reciban una dosis de una vacuna de ARNm 12 semanas después de la primera vacunación. Sin embargo, los que pertenecen a este grupo todavía pueden vacunarse con la vacuna AstraZeneca a petición propia y previa información detallada. El uso de la vacuna queda a criterio del médico [1].

¿Esta recomendación es vinculante?

De acuerdo con la Sección 20 de la Ley de Protección contra Infecciones, los estados federales hacen recomendaciones de vacunación basadas en la recomendación STIKO. La Conferencia de Ministros de Salud decidió el 30 de marzo de 2021, de acuerdo con el Ministro Federal de Salud, seguir la recomendación de STIKO. De acuerdo con esto, la vacuna AZ se debe usar principalmente para personas que han cumplido 60 años. Las personas más jóvenes solo pueden vacunarse con Vaxzevria si deciden hacerlo junto con el médico vacunador y con un análisis de riesgo individual después de una consulta cuidadosa [1].

OMS contra la vacunación cruzada

La Organización Mundial de la Salud (OMS) actualmente no está haciendo una recomendación para las llamadas vacunaciones cruzadas contra el coronavirus debido a la mala situación de los datos. Margaret Harris, portavoz de la Organización Mundial de la Salud, enfatizó el 9 de abril de 2021 que aún no había datos suficientes para ello. Según una recomendación del panel de expertos de la OMS del 10 de febrero de 2021, se debe administrar el mismo producto para ambas vacunas parciales.

¿Qué se sabe hasta ahora?

El 7 de abril de 2021, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) informó de un total de 62 casos en los que se produjo trombosis de la vena sinusal (TSV) en relación con una vacuna contra AstraZeneca en la UE, 18 de los cuales fueron mortales [2]. En Gran Bretaña, según las autoridades, se produjeron 30 casos de 18 millones de vacunaciones con la vacuna AstraZeneca, siete de las cuales resultaron fatales. La mayoría de los casos notificados hasta ahora, la mayoría en mujeres de entre 20 y 55 años, se produjeron dentro de las dos semanas posteriores a la recepción de la primera dosis [3]. La trombosis ocurrió de 4 a 16 días después de la vacunación con AstraZeneca en doce mujeres y un hombre de 20 a 63 años. Los pacientes también tenían trombocitopenia, lo que indica un evento inmunológico como la causa de la tendencia a la trombosis [4]. De acuerdo con el estado actual de conocimiento, no hay evidencia de que las trombosis en localizaciones típicas (trombosis de las venas de las piernas, embolia pulmonar) ocurran con más frecuencia después de la vacunación con la vacuna AstraZeneca COVID-19 que en la población normal apropiada para la edad [4].

Patomecanismo de la trombosis de la vena sinusal

Mientras tanto, se ha aclarado un mecanismo patológico importante dentro del GTH bajo el liderazgo del grupo de trabajo de Greifswald en torno a Andreas Greinacher. Es probable que la vacunación dé lugar a la formación de anticuerpos contra los antígenos plaquetarios como parte de la reacción inflamatoria y la estimulación inmunológica. Dependiendo de la heparina o independientemente de ella, estos anticuerpos inducen una activación plaquetaria masiva a través del receptor Fc de forma análoga a la trombocitopenia inducida por heparina (HIT). Este mecanismo (mimetismo de HIT) se pudo demostrar en cuatro pacientes con trombosis de la vena sinusal / cerebral después de la vacunación con la vacuna AstraZeneca [4].

Debido a la génesis inmunológica de trombosis de los senos nasales / venas cerebrales o trombosis en otras ubicaciones (atípicas), los pacientes con antecedentes positivos de trombosis y / o trombofilia conocida después de la vacunación con la vacuna AstraZeneca COVID-19 no tienen un mayor riesgo de desarrollar esta complicación específica y muy rara [5]. Los factores de riesgo clásicos de trombosis como la píldora, la obesidad, la inmovilización o la predisposición genética, por lo tanto, no juegan un papel en la vacuna AstraZeneca COVID-19 según el estado actual de los conocimientos [5]. Sin embargo, todavía no está claro cuál es el desencadenante específico de la reacción autoinmune: en otras palabras, si podría deberse específicamente al vector de la vacuna, su formulación o la reacción inmune. La proteína de pico como desencadenante se considera muy poco probable, ya que la TSV también tendría que observarse en las vacunas de ARNm.

Reacciones de vacunación inicialmente inofensivas

Un hecho importante es que las reacciones de vacunación típicas, que ocurren en aproximadamente la mitad de los vacunados el primer o segundo día después de la vacunación, son completamente inofensivas.Los síntomas similares a los de la gripe, como dolores de cabeza, músculos y articulaciones que persisten durante 1 o 2 días después de la vacunación, son un efecto secundario común y no son motivo de preocupación. Si los efectos secundarios persisten o reaparecen durante más de tres días después de la vacunación (por ejemplo, mareos, dolor de cabeza, alteraciones visuales, náuseas / vómitos, dificultad para respirar, dolor agudo en el pecho, abdomen o extremidades), se deben realizar más diagnósticos médicos para aclarar una trombosis [4].

Situación de los datos de las series de vacunación heteróloga

Hasta el momento no hay datos clínicos sobre la estrategia heteróloga de refuerzo primario (vacunaciones mixtas) para las vacunas COVID-19, es decir, según la recomendación del STIKO de que después de la vacunación con AstraZeneca la serie de vacunación ahora después de 12 semanas con un ARNm -Vacuna completa en menores de 60 años. La propia STIKO también admite que la recomendación se aplica hasta que se disponga de “datos apropiados” [6].

El "Covid-19 Heterologous Prime Boost Study" (Com-Cov), que fue iniciado por el Instituto Nacional Británico de Investigación en Salud, se ha estado ejecutando desde el 4 de febrero de 2021. Aquí, se investigará la administración de dos tipos diferentes de vacuna (ARNm, vector) en diferentes secuencias como primera y segunda dosis. En diciembre de 2020, el Instituto Gamaleya anunció que comenzaría estudios de combinación de Sputnik V con la vacuna AstraZeneca [7].

Experiencia con vacunas combinadas

Estudios anteriores ya han demostrado que la inmunización de refuerzo con vacunas heterólogas puede aumentar la intensidad y amplitud de las respuestas inmunitarias [8]. Este principio ya se conoce con otras vacunas: una vacuna contra el ébola recientemente aprobada, por ejemplo, funciona de acuerdo con el principio de vacuna heteróloga. Consiste en dos dosis únicas de diferentes vectores de vacunas Zabdeno (Ad26) y Mvabea (MVA), que se administrarán con un intervalo de ocho semanas. La vacuna Sputnik V corona es en sí misma un sistema de refuerzo primario heterólogo, ya que consta de dos vectores diferentes. Esta combinación está destinada a contrarrestar el conocido problema de las vacunas de vector de que el cuerpo no solo desarrolla inmunidad contra el gen diana, sino también contra el propio vector.

También en la investigación del VIH, en un intento por desarrollar una vacuna eficaz contra el VIH-I, se llevaron a cabo los efectos de la vacunación inicial con una pieza circular de ADN viral seguida de una vacunación de refuerzo con una proteína viral recombinante. Se pudo demostrar que las respuestas inmunes fueron mejores con una combinación heteróloga que cuando las dos vacunas se administraron solas o en orden inverso [9].

Una respuesta inmune robusta incluye no solo anticuerpos neutralizantes de virus, sino también células T colaboradoras que aumentan la producción de anticuerpos y células T citotóxicas que matan a las células infectadas. Dado que las vacunas de ARNm (BioNTech, Moderna) generan sobre todo una fuerte respuesta de anticuerpos neutralizantes de virus y las vacunas de vector como las vacunas de AstraZeneca activan las células T con más fuerza, la combinación podría en teoría traer grandes ventajas.

Los estudios en animales pueden confirmar esta teoría: en una preimpresión publicada en bioRxiv el 29 de enero, los investigadores informaron que una combinación de una vacuna de ARN contra el coronavirus y la vacuna AstraZeneca provocó una respuesta de células T CD8 + más alta en ratones que cualquiera de las vacunas por sí solas.

Conclusión

Incluso si el tiempo es esencial porque 2,2 millones de personas menores de 60 años que han recibido su primera dosis de AstraZeneca recibirán una segunda vacuna a partir de mayo, actualmente no es posible hacer una recomendación basada en datos clínicos y científicos existentes. Ya se sabe mucho de los estudios en relación con otras vacunas, pero faltan datos clínicos que muestren los efectos de combinar una vacuna de AstraZeneca con una vacuna de ARNm: ¿Cuánto tiempo dura la protección? ¿Qué tan alta es la efectividad? ¿Hay otras señales de seguridad?

Estas respuestas solo pueden ser proporcionadas por estudios clínicos, que probablemente no mostrarán ningún resultado en mayo. En consecuencia, la recomendación de STIKO se basó en evaluaciones de expertos y consideraciones de riesgo-beneficio y no se basa en los resultados de estudios clínicos. El hemostaseólogo Prof. Oldenburg explicó en una entrevista que en su opinión solo hay dos grupos de pacientes a los que no les daría una vacuna AstraZeneca: que ya han tenido trombosis de la vena sinusal. Este último grupo solo si hay otra vacuna disponible de manera oportuna. De lo contrario, no desaconsejaría la vacunación a ningún paciente debido a una indicación específica. Porque el beneficio de la vacunación es, por supuesto, muchas veces mayor que los riesgos asociados. Además, se confía en que la mortalidad de tales trombosis de las venas sinusales puede reducirse mediante una mayor atención de los pacientes y los médicos, porque estas complicaciones pueden diagnosticarse y tratarse antes ”[5].

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