Esclerosis múltiple: repensar la estrategia de tratamiento

antecedentes

Cada vez hay más medicamentos disponibles para la esclerosis múltiple. Sin embargo, los médicos no están seguros de qué tan agresivamente se debe tratar la enfermedad en las primeras etapas. La DMT (terapia modificadora de la enfermedad) con alta efectividad a menudo se reserva para personas que tienen características de pronóstico precario al inicio de la terapia.

El establecimiento de metas

Un equipo de científicos dirigido por el Dr. Katherine Harding de la Universidad de Cardiff en el Reino Unido analizó los resultados a largo plazo de una cohorte poblacional de personas con esclerosis múltiple, según la estrategia de tratamiento inicial. Los investigadores compararon las discapacidades de las personas que habían sido tratadas temprano con DMT intensivo con las discapacidades de las personas que habían recibido terapia escalonada [1].

metodología

Los investigadores recopilaron datos desde enero de 1998 hasta diciembre de 2016. De un total de 720 pacientes que habían recibido DMT, 592 (82%) se incluyeron en el análisis. Se excluyeron las personas que inicialmente habían sido tratadas en otro centro, de forma privada (n = 39) o como parte de un estudio clínico (n = 25) y las personas para las que no había datos clínicos disponibles suficientes (n = 45).

Los pacientes se clasificaron según su estrategia de tratamiento de primera línea: DMT con alta eficacia (tratamiento intensivo temprano [EIT]) o con eficacia moderada (tratamiento escalonado [ESC]). La terapia intensiva temprana fue con los anticuerpos monoclonales alemtuzumab o natalizumab, la terapia escalonada con interferón, acetato de glatiramer, dimetilfumarato, fingolimod o teriflunomida. La terapia podría intensificarse en un momento posterior.

El parámetro de resultado primario fue el cambio en el valor de la EDSS (Escala de estado de discapacidad ampliada) después de 5 años. Un parámetro secundario fue el tiempo hasta la acumulación sostenida de discapacidad (SAD). Los modelos analíticos se ajustaron por sexo, edad al momento del tratamiento, año de inicio de DMT y año de escalada para el tratamiento de alta eficacia en el grupo ESC.

Resultados

La edad media de los 592 pacientes al inicio del primer síntoma fue de 27,0 años. El cambio medio en el valor de la EDSS dentro de los cinco años fue menor en el grupo de TIE que en el grupo de ESC (0,3 frente a 1,2) y también significativo después del ajuste para las covariables relevantes (β = -0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%) , -1,38 a -0,32; P = 0,002).

La mediana de tiempo (IC del 95%) hasta el SAD fue de 6,0 (3,17 a 9,16) años en el EIT y 3,14 (2,77 a 4,00) años para el grupo ESC (P = 0,05). Para los pacientes del grupo ESC que recibieron DMT altamente eficaz como parte del tratamiento de segunda línea, la mediana del tiempo (IC del 95%) hasta el SAD fue de 3,3 años (1,8 a 5,6; P = 0,08 en comparación con el grupo de EIT).

Después del ajuste por covariables relevantes, no hubo diferencia entre los grupos en el riesgo de desarrollar discapacidades permanentes (SAD). Se observó que el 60% de los pacientes que cambiaron a DMT de alta potencia desarrollaron discapacidad persistente (SAD) durante el tratamiento inicial con terapia de potencia moderada.

Conclusión

En su análisis retrospectivo, los investigadores demostraron que, en la práctica habitual, los resultados del tratamiento a largo plazo eran más favorables después de una terapia intensiva temprana que después de una terapia con efectividad moderada. Los resultados del estudio actual sugieren que las estrategias de vigilancia actuales y los enfoques de escalada pueden ser insuficientes para prevenir resultados desfavorables a largo plazo.

Este hallazgo es particularmente relevante porque, en la práctica de rutina, los pacientes generalmente se seleccionan para un enfoque de terapia con TIE cuando hay características clínicas y radiológicas que sugieren resultados peores. Los autores recomiendan confirmar los datos disponibles sobre la base de un estudio clínico prospectivo aleatorizado.