Interner Bericht 2005-05

Das Rotorblatt befindet sich innerhalb und am Boden des Verdichters. [Foto mit freundlicher Genehmigung von TDLWD]

Die NIOSH-Ermittler kamen zu dem Schluss, dass Arbeitgeber Folgendes tun sollten, um ähnliche Vorkommnisse zu verhindern:

  • ein Lockout / Tagout-Programm einrichten, das mindestens die Anforderungen der Arbeitsschutzbehörde (OSHA) erfüllt
  • Stellen Sie sicher, dass die Geräte täglich überprüft und alle defekten Geräte außer Betrieb genommen werden, bis die erforderlichen Reparaturen durchgeführt wurden
  • Entwicklung, Implementierung und Durchsetzung eines umfassenden schriftlichen Sicherheits- und Gesundheitsschulungsprogramms für alle Arbeitnehmer, einschließlich der Anforderungen für die Arbeit in genehmigungspflichtigen engen Räumen wie Verdichtern
  • Schulung der Mitarbeiter in Gefahrenerkennung und sicheren Arbeitspraktiken für alle Aufgaben, denen sie zugewiesen sind oder die sie ausführen dürfen, einschließlich derer, die sich auf Arbeiten beziehen, die eine Aussperrung / Kennzeichnung erfordern, und Arbeiten auf engstem Raum, für die eine Genehmigung erforderlich ist. Die Verwendung der Primärsprache (n) der Arbeitnehmer und die sorgfältige Berücksichtigung des Alphabetisierungsgrades maximieren das Verständnis der Arbeitnehmer für diese Fächer.

  • Post-Warnschilder in einer Sprache (n), die alle Arbeitnehmer an den Eingängen zu jedem genehmigungspflichtigen begrenzten Raum verstehen können, wie z. B. die obere Öffnung und die Seitenluke des Verdichters, Warnung vor unmittelbarer Gefahr und Sicherheitsanforderungen für den Eintritt
  • Ziehen Sie in Betracht, den Verdichter mit einer Barriere oder Leitplanke nachzurüsten, um zu verhindern, dass Arbeiter in die obere Öffnung eindringen oder in diese fallen, geeignete Leitplanken um die Bedienerplattform herum zu installieren und Standardgeländer auf Zugangstreppen anzubringen
  • Festlegung von Arbeitspolitiken, die den Beschäftigungsstandards für 14- und 15-Jährige in nichtlandwirtschaftlichen Beschäftigungsverhältnissen entsprechen. Diese Anforderungen sind in Teil 570 Unterabschnitt C von Titel 29 des Code of Federal Regulations, Kinderarbeitsverordnung Nr. 3, veröffentlicht. Die Arbeitgeber sollten diese Arbeitspolitik allen Arbeitnehmern mitteilen.

Einführung

Am 9. März 2005 starb ein vierzehnjähriger spanischer Arbeiter (das Opfer) an den Folgen eines Kontakts mit der Klinge in einem Verdichter (Foto 1). Am 16. März 2005 informierte das US-amerikanische Ministerium für Arbeit, Lohn und Arbeitszeit das National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), Abteilung für Sicherheitsforschung (DSR), über den Vorfall. Am 23. und 24. März 2005 traf sich ein Ermittlungsteam für DSR-Sicherheit und Arbeitsschutz mit einem Compliance-Beauftragten und einem stellvertretenden Direktor der US-amerikanischen Abteilung für Arbeit, Löhne und Stunden, Region Südost. und mit einem Compliance-Beauftragten des Tennessee Department of Labour and Workforce Development (TDLWD), Abteilung für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz. Die Ergebnisse der Ermittlungen der Compliance-Beauftragten wurden zusammen mit dem Polizeibericht über den Vorfall und dem Bericht des Coroner-Assistenten überprüft. Am 23. März 2005 besuchte das DSR-Team das Werk vor Ort und besprach den Vorfall mit dem Betriebsleiter und dem Spezialisten für Arbeitnehmerentschädigung des Arbeitgebers. Keiner der Mitarbeiter, die während des Vorfalls arbeiteten, stand für ein Interview zur Verfügung. Das DSR-Team durfte die Vorfallszene aus der Ferne betrachten, jedoch keine Messungen vornehmen oder den Bereich fotografieren. In diesem Bericht wurden von TDLWD aufgenommene Fotos und Messungen verwendet.

Foto 1. Dieses Foto zeigt den Verdichter, bei dem der Tod eingetreten ist. Das Rotorblatt befindet sich im Verdichter und seine ungefähre Position ist mit einem X gekennzeichnet. [Foto mit freundlicher Genehmigung von TDLWD].

Der Arbeitgeber nahm am 2. Dezember 2003 den Betrieb in der Kunststoffrecyclinganlage auf. Zum Zeitpunkt des Vorfalls beschäftigte das Unternehmen 31 Mitarbeiter. 29 waren spanischer Abstammung und sprachen hauptsächlich Spanisch. Zwei Mitarbeiter, der Werksleiter und der Mechaniker, sprachen nur Englisch. Zum Zeitpunkt der Untersuchung war niemand, der im Werk arbeitete, zweisprachig. Nach Angaben des Betriebsleiters hatte das Unternehmen eine zweisprachige Büroangestellte eingestellt, die sie jedoch zwei Wochen vor dem Vorfall verließ.

Laut dem TDLWD-Compliance-Beauftragten war das allgemeine Sicherheitsprogramm des Unternehmens in mehreren Bereichen mangelhaft. Es gab kein genehmigungspflichtiges Sicherheitsprogramm für beengte Räume, und das zum Zeitpunkt des Vorfalls geltende Programm für gefährliche Energie (Aussperrung / Kennzeichnung) war nicht maschinenspezifisch für diese Einrichtung.

Der zweisprachige Büroangestellte hatte die Sicherheitsschulung des Unternehmens durchgeführt. Diese Schulung umfasste die Übersetzung der Sicherheitsbroschüren zu allgemeinen Sperr- / Kennzeichnungsverfahren, Arbeitsplatzsicherheit und Gabelstaplerbetrieben. Die Ausbilderin habe in diesen Bereichen selbst keine formelle Ausbildung erhalten. Es gab keine Dokumentation der Ausbildung.

Das Opfer, das fünf Tage vor dem Vorfall eingestellt worden war, erhielt keine Schulung. Er legte eine Sozialversicherungskarte und eine Ausländerregistrierungskarte vor, aus denen hervorgeht, dass er 19 Jahre alt war. Nach dem Vorfall wurde durch die polizeiliche Untersuchung des Vorfalls festgestellt, dass die vom Opfer gemeldete Sozialversicherungskartennummer der Nummer einer 1987 verstorbenen Person entsprach und die Ausländerregistrierungskarte des Opfers einer Person aus Honduras zugeordnet wurde. Das korrekte Alter des Opfers betrug 14 Jahre. Dies wurde durch seine Geburtsurkunde bestätigt, die er nach seinem Tod von einem Familienmitglied erhalten hatte. Dies war der erste Todesfall am Arbeitsplatz des Arbeitgebers.

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Ermittlung

Der Vorfall ereignete sich in einer Kunststoffrecyclinganlage, in der jährlich 50 Millionen Pfund Polyethylen hoher Dichte hergestellt wurden. Der Hauptprozess im Werk bestand darin, weggeworfene Plastiktüten in Plastikpellets umzuwandeln, die dann an verschiedene Industrien verkauft wurden. Die Umwandlung erfolgte, als die Plastiktüten über ein Förderband, das von einem 1-PS-Motor angetrieben wurde, in den Verdichter eingeführt wurden. Das Förderband war ungefähr 24 Zoll breit und hatte auf beiden Seiten einen abgewinkelten Metallschutz, um zu verhindern, dass die Plastiktüten vom Band fallen. Als die Plastiktüten das Ende des Förderbandes erreichten, fielen sie durch die obere Öffnung des Verdichters. Die Kombination der Scherwirkung der Klinge und der durch die Bewegung erzeugten Wärme wandelte die Plastiktüten in Pellets um, die durch einen Seitenschacht abgegeben wurden. Die Pellets wurden durch pneumatische Förderer zu einer Sammelstelle transportiert, wo sie verpackt und auf Paletten gelagert wurden.

Foto 2. Dieses Foto zeigt die Bedienerplattform für den Verdichter und den Förderer, über den Plastiktüten gefahren sind, um durch die obere Öffnung des Verdichters einzutreten. Der Verdichter ist nicht sichtbar, da er sich hinter und unter der Oberseite des Förderers befindet. Ein X zeigt die Plattform an, auf der der Maschinenbediener steht, während er die Maschine bedient und den Fluss von Plastiktüten über das Förderband überwacht. Ein Y zeigt den üblichen Standort des Arbeiters an, der das Förderband belädt (den üblichen Standort des Opfers). [Foto mit freundlicher Genehmigung von TDLWD].

Der Verdichter wurde angeblich vor 30 Jahren hergestellt. Der Arbeitgeber hatte keine Bedienungsanleitung für die Maschine. Es bestand aus einer großen Stahltrommel mit einer 18 x 26 Zoll großen Öffnung oben im Verdichter. Der Verdichterkörper hatte eine Höhe von ungefähr 5 Fuß und einen Durchmesser von ungefähr 3,5 Fuß. Der Abstand von der Oberseite der Verdichteröffnung zum Anlagenboden betrug ungefähr 8,5 Fuß. Ein Rotorblatt mit Direktantrieb und 3 Fuß Durchmesser, das sich mit 1750 Umdrehungen pro Minute bewegte, drehte sich an der Basis im Inneren des Verdichters und wurde von einem 250-PS-Motor angetrieben. Über der oberen Öffnung befand sich eine Klapphaube, die eingefahren werden konnte, um von oben Zugang zum Inneren des Verdichters zu erhalten. Die Haube wurde nicht als Schutzmethode für die Öffnung verwendet. Es wurde verwendet, um zu verhindern, dass die Plastiktüten während des Zerkleinerns von Plastiktüten nach oben geworfen werden. Laut dem TDLWD-Compliance-Beauftragten war das Förderband breit genug, damit ein einzelner Arbeiter auf die Oberseite des Verdichters gelangen konnte. Die Bedienelemente für das Förderband und das sich drehende Innenrotorblatt des Verdichters befanden sich an der Seite der Maschine und waren für einen Bediener zugänglich, der auf einer erhöhten Plattform stand. Die Plattform war an der Vorderseite der Plattform ungefähr 56 Zoll breit und 4,5 Fuß über dem Werksboden. An der Vorderseite der Plattform befanden sich keine Standardleitplanken (Foto 2). Das Bedienfeld für den Verdichter bestand aus Start / Stopp-Tasten und einer Not-Aus-Taste für die Klinge. An einer Stange in der Nähe der Bedienstation war ein Ein- / Ausschalter angebracht, der die Stromversorgung des Förderbandes kontrollierte. Auf dem Bedienfeld des Verdichters wurde ein Schild mit der englischen Aufschrift "Nur autorisiertes Personal kann diese Maschine bedienen" angezeigt. Es wurde keine spanische Übersetzung bereitgestellt. Die Stromversorgung des Verdichters erfolgte über einen Sicherungskasten an der Wand neben der Maschine (Bild 3). Die Maschine wurde für die Bedienung durch zwei Personen ausgelegt. Ein Arbeiter (der Lader) stand am Fuß des Förderbandes und warf die Plastiktüten über einen Schutz auf das Förderband. Die zweite Person (der Bediener) hatte die Aufgabe, das Förderband ein- und auszuschalten, die Start- und Stopptasten zu drücken, die die Bewegung der Klinge steuern, und einen reibungslosen Fluss der Rohstoffe in den Verdichter sicherzustellen. Das Opfer wurde als Lader eingesetzt.

Foto 3. Dieses Foto zeigt die Energiequelle für den Verdichter, die abgeschaltet und gesperrt wurde, bevor EMS-Personal den Verdichter betrat, um die Überreste des Opfers zu entfernen. [Foto mit freundlicher Genehmigung von TDLWD].

Es gab eine seitliche Zugangsklappe zum Inneren des Verdichters, die mit Schrauben abgedeckt und gesichert war (Bild 4). Auf dem Verdichter waren keine Schilder oder Plakate zu sehen, die darauf hinwiesen, dass es sich um einen genehmigungspflichtigen begrenzten Raum handelte und dass für den autorisierten Zugang spezielle Betriebsverfahren erforderlich waren. Nach Angaben des Mechanikers des Unternehmens war diese seitliche Öffnung als einziger Eingang in den Verdichter für die Wartung vorgesehen, wurde jedoch häufig von oben betreten, wenn sich das Rotorblatt verklemmte. Nach Angaben des TDLWD-Compliance-Beauftragten führte eine 4-Stufen-Treppe im hinteren Bereich des Verdichters zu dieser Luke. Standardgeländer wurden nicht auf der Treppe installiert.

Foto 4. Dieses Foto zeigt die seitliche Zugangsklappe, die von entsprechend geschulten Mitarbeitern verwendet werden sollte, um Zugang zum Inneren des Verdichters zu erhalten und Wartungs- und Reparaturarbeiten durchzuführen. [Foto mit freundlicher Genehmigung von TDLWD].

Der Vorfall war nicht beobachtet. Es ereignete sich am 9. März 2005 um ungefähr 4:45 Uhr morgens, als die Anlage von acht hispanischen Arbeitern betrieben wurde. Dem spanischsprachigen Polizisten, der am Morgen des Vorfalls die Szene untersuchte, wurde Berichten zufolge von den hispanischen Mitarbeitern mitgeteilt, dass sie nichts gesehen oder gehört hätten. Ein Mitarbeiter sagte, er habe die Leiche des Opfers am unteren Rand des Verdichters gesehen und 911 angerufen. Niemand erinnerte sich daran, die Bedienelemente für den Verdichter und das Förderband ausgeschaltet zu haben, aber sie waren ausgeschaltet, als das Rettungspersonal eintraf. Alle diese Mitarbeiter meldeten sich nach dem Vorfall nicht zur Arbeit und standen den DSR-Ermittlern nicht für Interviews zur Verfügung.

Interviews mit anderen Werksmitarbeitern, die mit den Verfahren und der Bedienung der betreffenden Maschine sowie den physikalischen Parametern der Unfallstelle vertraut waren, veranlassten die Ermittler zu der Annahme, dass das Opfer aus unbekannten Gründen die Maschine allein bediente und Plastiktüten auflud das Band mit laufendem Förderband und Verdichter. Irgendwann wird vermutet, dass sich das Rotorblatt im Verdichter verklemmt hat. Mehrere mit dem Verfahren vertraute Mitarbeiter berichteten, dass dies häufig auftrat, wenn das Rotorblatt stumpf wurde und die Plastiktüten nicht mehr effizient schnitt. Die Plastiktüten würden um das Rotorblatt schmelzen und erstarren. Wenn sich eine ausreichende Menge Plastik um die Klinge angesammelt hatte, verklemmte sie sich. Das Opfer ging vermutlich zu den Kontrollen und schaltete das Förderband und das Rotorblatt des Verdichters von der Plattform des Bedieners aus, konnte jedoch die Stromversorgung der Maschine an ihrer Quelle nicht abschalten und sperren (Bild 3). Von der Position der Bedienerplattform, die sich etwa einen Meter von der oberen Öffnung bis zum Verdichter befand, war es unwahrscheinlich, dass das Opfer zur oberen Öffnung des Verdichters hätte treten können. Vermutlich ging er das Förderband hinauf und betrat den Verdichter von oben, höchstwahrscheinlich mit der Absicht, die Klinge an ihrer Basis zu lösen. Es ist auch möglich, dass das Opfer in den Verdichter gefallen ist. Angesichts der Tatsache, dass in der Vergangenheit routinemäßig von oben in die Maschine eingedrungen wurde, um Staus zu beseitigen, wurde dies von den Ermittlern als weniger wahrscheinlich eingestuft. Während er sich im Verdichter befand und sich bückte, wäre das Opfer für niemanden in der Anlage sichtbar gewesen. Es wird vermutet, dass ein zweiter Arbeiter, der nicht wusste, dass sich das Opfer im Verdichter befand und bemerkte, dass die Maschine nicht lief, zu den Kontrollen ging und den Verdichter startete. Das Opfer hat möglicherweise ein Geräusch von sich gegeben, das einen Mitarbeiter auffordert, die Maschine anzuhalten, oder Mitarbeiter haben möglicherweise bemerkt, dass das Opfer nicht auf seinem Posten war, und haben begonnen, nach ihm zu suchen.

Ein Mitarbeiter schaute in den Verdichter und sah die Leiche des Opfers. Er rief 911 an und rief dann den Betriebsleiter in seinem Haus an. Das Personal des Rettungsdienstes (EMS) reagierte innerhalb von 7 Minuten auf die Szene. Als der Betriebsleiter ankam, schaltete er die externe Stromquelle für den Verdichter aus und sperrte sie aus. Das Rettungspersonal trat durch die seitliche Zugangsklappe in den Verdichter ein, nachdem die festen Schrauben entfernt worden waren, mit denen die Luke befestigt war. Sie haben die Überreste des Opfers geborgen. Ein anwesender Gerichtsmediziner erklärte das Opfer am Tatort für tot.

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Todesursache

In dem Bericht des Coroner-Assistenten wurde die Todesursache als teilweise Enthauptung des Kopfes mit mehreren offenen / Quetschverletzungen aufgeführt.

Empfehlungen / Diskussion

Empfehlung Nr. 1: Arbeitgeber sollten ein Sperr- / Kennzeichnungsprogramm einrichten, das mindestens den Anforderungen der Arbeitsschutzbehörde (OSHA) entspricht.

Diskussion: Alle gefährlichen Energiequellen sollten ausgesperrt werden, bevor mit Reparaturen, dem Austausch der Klinge oder Verfahren zum Entfernen von Staus begonnen wird. Vorschriften zur Kontrolle gefährlicher Energie (Aussperrung / Kennzeichnung) müssen befolgt werden und fallen unter die OSHA-Standards. Die OSHA-Normen für die allgemeine Industrie haben spezielle Anforderungen an Sperr- / Kennzeichnungsverfahren zur Kontrolle gefährlicher Energie gemäß Unterabschnitt J.1 29 CFR 1910.147 (a) (1) (i): „Diese Norm umfasst die Wartung und Instandhaltung von Maschinen und Geräten bei denen das unerwartete Einschalten oder Starten der Maschine oder Ausrüstung oder die Freisetzung gespeicherter Energie zu Verletzungen der Mitarbeiter führen kann. “ In 29 CFR 1910.147 (a) (2) (ii) heißt es: „Normale Produktionsabläufe fallen nicht unter diese Norm. Wartungs- und / oder Instandhaltungsarbeiten, die während des normalen Produktionsbetriebs stattfinden, fallen nur dann unter diese Norm, wenn [A] ein Mitarbeiter eine Schutzvorrichtung oder eine andere Sicherheitsvorrichtung entfernen oder umgehen muss; oder [B] Ein Mitarbeiter muss einen Teil seines Körpers in einem Bereich auf einer Maschine oder einem Gerät platzieren, in dem tatsächlich Arbeiten an dem zu verarbeitenden Material ausgeführt werden (Betriebspunkt) oder in dem währenddessen eine zugehörige Gefahrenzone besteht ein Maschinenbetriebszyklus. “

Spezifische Empfehlungen sind in der NIOSH-Warnung mit dem Titel Verhinderung des Todes von Arbeitnehmern durch unkontrollierte Freisetzung elektrischer, mechanischer und anderer Arten gefährlicher Energie enthalten. Wichtige Punkte, die abgedeckt werden müssen, sollten maschinenspezifisch sein und Folgendes umfassen:

  • Identifizieren und kennzeichnen Sie alle gefährlichen Energiequellen.
  • Schalten Sie alle Formen gefährlicher Energie vor Arbeitsbeginn aus, isolieren Sie sie, blockieren Sie sie und / oder leiten Sie sie ab.
  • Richten Sie Lockout / Tagout-Programme ein, die
    • von den Arbeitnehmern verlangen, dass sie Energiekontrollgeräte mit ihren eigenen, individuell zugewiesenen Schlössern und Schlüsseln sichern - nur ein Schlüssel für jedes Schloss, das der Arbeiter kontrolliert;
    • verlangen, dass jedes Schloss, das zur Sicherung eines Energiekontrollgeräts verwendet wird, eindeutig mit dauerhaften Markierungen gekennzeichnet ist, um den dem Schloss zugewiesenen Arbeiter zu identifizieren;
    • verlangen, dass der Arbeiter, der ein Schloss installiert, derjenige ist, der es entfernt, nachdem alle Arbeiten abgeschlossen sind; und
    • Wenn die Arbeit bei Schichtwechsel nicht abgeschlossen ist, müssen die im Schichtdienst ankommenden Arbeitnehmer ihre Schlösser anbringen, bevor die abreisenden Arbeitnehmer ihre Schlösser entfernen.
  • Stellen Sie durch Test und / oder Beobachtung sicher, dass alle Energiequellen vor Beginn der Arbeiten stromlos sind.
  • Überprüfen Sie die Reparaturarbeiten, bevor Sie das Gerät wieder aktivieren.
  • Stellen Sie sicher, dass alle Mitarbeiter keine Gefahrenstellen haben, bevor Sie das System wieder einschalten.
  • Schulung aller Mitarbeiter in den Grundkonzepten der Kontrolle gefährlicher Energien.
  • Schließen Sie ein Programm zur Kontrolle gefährlicher Energie in jedes Programm für den Zugang zu engen Räumen ein.2

Nur geschultes und qualifiziertes Personal sollte Reparaturarbeiten oder Arbeiten durchführen, bei denen Staus von Maschinen entfernt werden. Das Unternehmen sollte Personal identifizieren, das für die Durchführung dieser Arbeiten qualifiziert und geschult ist, und seine Schulung in Bezug auf gefährliche Energie dokumentieren.

Empfehlung Nr. 2: Die Arbeitgeber sollten sicherstellen, dass die Geräte täglich überprüft und alle defekten Geräte außer Betrieb genommen werden, bis die erforderlichen Reparaturen durchgeführt wurden.

Diskussion: Die Arbeitgeber sollten einen Vorgesetzten benennen, der für die täglichen Überprüfungen der Vorschaltausrüstung und die Überprüfung der Behebung der festgestellten Probleme verantwortlich ist. Obwohl die Ausrüstung auch von anderen Arbeitern, z. B. dem Verdichterbetreiber, inspiziert werden kann, muss der Vorgesetzte dafür verantwortlich sein, dass Inspektionen täglich durchgeführt werden, dass notwendige Reparaturen durchgeführt werden und dass Aufzeichnungen aller Inspektionen dokumentiert und geführt werden. Da das Unternehmen keine Bedienungsanleitung für den Verdichter hat, sollte das Unternehmen einen Zeitplan für die routinemäßige Inspektion des Rotorblatts erstellen und geschulte Personen das Blatt inspizieren lassen. Wenn der Verdichter nicht ordnungsgemäß funktioniert, z. B. wenn er sich verklemmt, sollte er außer Betrieb genommen werden, bis das Problem durch qualifiziertes und in Sicherheitsverfahren für das Sperren / Kennzeichnen geschultes Personal behoben ist.

Empfehlung Nr. 3: Die Arbeitgeber sollten ein umfassendes schriftliches Sicherheits- und Gesundheitsschulungsprogramm für alle Arbeitnehmer entwickeln, umsetzen und durchsetzen, einschließlich der Anforderungen für Arbeiten in genehmigungspflichtigen engen Räumen wie Verdichtern.

Diskussion: Obwohl die Mitarbeiter einige Schulungen am Arbeitsplatz erhalten hatten, erhielten sie keine angemessene Schulung auf der Grundlage der OSHA-Anforderungen für ein genehmigungspflichtiges Programm auf engstem Raum, einschließlich Schulungen zur Kontrolle gefährlicher Energie. Die OSHA-Standards definieren einen genehmigungspflichtigen begrenzten Raum als einen begrenzten Raum, der eine oder mehrere der folgenden Eigenschaften aufweist:

  • Enthält oder kann eine gefährliche Atmosphäre enthalten;
  • Enthält ein Material mit dem Potenzial, jemanden zu verschlingen, der den Raum betritt.
  • Hat eine interne Konfiguration, die dazu führen kann, dass ein Teilnehmer durch nach innen konvergierende Wände oder durch einen Boden, der nach unten abfällt oder sich zu einem kleinen Querschnitt verjüngt, eingeschlossen oder erstickt wird. und / oder
  • Enthält alle anderen anerkannten schwerwiegenden Sicherheits- oder Gesundheitsrisiken.3

Da der Verdichter unter diese Definition fällt, ist ein genehmigungspflichtiges Programm auf engstem Raum unerlässlich. Ein solches Programm hat mehrere Anforderungen, die Folgendes umfassen, aber nicht darauf beschränkt sind:

  • notwendige Maßnahmen ergreifen, um unbefugtes Betreten zu verhindern;
  • Identifizieren und Bewerten von Gefahren für den Genehmigungsraum (z. B. atmosphärische, mechanische, elektrische oder andere Verletzungsgefahren), bevor der Mitarbeiter eintreten darf;
  • Festlegung und Umsetzung der Mittel, Verfahren und Praktiken zur Beseitigung oder Kontrolle von Gefahren, die für sichere Genehmigungsräume erforderlich sind;
  • sicherstellen, dass mindestens ein Bediensteter für die Dauer der Einreisevorgänge außerhalb des Genehmigungsraums stationiert ist;
  • geeignete Verfahren für die Einberufung von Rettungs- und Rettungsdiensten einführen und verhindern, dass nicht autorisiertes Personal Rettungsversuche unternimmt;
  • schriftlich ein System zur Vorbereitung, Erteilung, Verwendung und Löschung von Einreisegenehmigungen einrichten und implementieren;
  • Überprüfen Sie die etablierten Einreisevorgänge jährlich und überarbeiten Sie das Einreiseprogramm für Genehmigungsräume nach Bedarf.3

Eine vollständige Liste der Anforderungen für Programme mit schriftlicher Genehmigung auf engstem Raum finden Sie in 29 CFR 1910.146.4

Weitere Empfehlungen zu sicheren Arbeitspraktiken auf engstem Raum finden Sie in der NIOSH-Veröffentlichung Nr. 80-106, Kriterien für einen empfohlenen Standard: Arbeiten auf engstem Raum; 5 NIOSH-Warnveröffentlichung 86-110, Antrag auf Unterstützung bei der Verhütung von Todesfällen am Arbeitsplatz auf engstem Raum Räume; 6 NIOSH-Veröffentlichung Nr. 87-113, Ein Leitfaden zur Sicherheit auf engstem Raum; 7 und NIOSH-Veröffentlichung Nr. 94-103, Todesfälle von Arbeitnehmern auf engstem Raum: Eine Zusammenfassung der NIOSH-Überwachungs- und Untersuchungsergebnisse.8 Diese Veröffentlichungen können nützlich sein bei der Entwicklung von Sicherheitsprogrammen für beengte Räume und bei der Schulung von Arbeitnehmern zur Ermittlung von Gefahren auf engstem Raum. Zu den spezifischen Informationen in diesen Veröffentlichungen gehören Empfehlungen zur Kontrolle gefährlicher Energie, Kommunikationsverfahren, Einreise- und Rettungsverfahren, Warnschilder sowie die erforderliche Sicherheitsausrüstung und -kleidung. NIOSH-Veröffentlichungen sind auf der NIOSH-Website unter https://www.cdc.gov/niosh oder telefonisch unter 1-800-356-4674 erhältlich.

Empfehlung Nr. 4: Die Arbeitgeber sollten die Arbeitnehmer in Gefahrenerkennung und sicheren Arbeitspraktiken für alle Aufgaben schulen, denen sie zugewiesen sind oder die sie ausführen dürfen, einschließlich derer, die Arbeiten betreffen, für die eine Aussperrung / Kennzeichnung erforderlich ist, und auf engstem Raum, der eine Genehmigung erfordert. Die Verwendung der Primärsprache (n) der Arbeitnehmer und die sorgfältige Berücksichtigung des Alphabetisierungsgrades maximieren das Verständnis der Arbeitnehmer für diese Fächer.

Diskussion: Die Arbeitgeber sollten die von den Arbeitnehmern ausgeführten Aufgaben bewerten, alle potenziellen Gefahren identifizieren und dann ein Sicherheitsprogramm entwickeln, implementieren und durchsetzen, das den geltenden OSHA-Standards9 entspricht und diese Probleme angeht. Das Sicherheitsprogramm sollte mindestens eine Schulung der Arbeitnehmer zur Gefahrenerkennung sowie die Vermeidung und Minderung dieser Gefahren umfassen. In Situationen, in denen Prozessmaschinen wie Verdichter verwendet werden, sollten Unternehmensrichtlinien und Schulungen für Bediener beinhalten, dass Maschinen niemals ohne geschulten Bediener gelassen werden dürfen, der anwesend ist, wenn die Maschinen in Betrieb sind. Unternehmen, die Arbeitnehmer beschäftigen, die kein Englisch verstehen, sollten die von ihren Mitarbeitern gesprochenen Sprachen identifizieren und ein mehrsprachiges Sicherheitsprogramm entwerfen, implementieren und durchsetzen. Soweit machbar, sollte das Sicherheitsprogramm auf einem Alphabetisierungsniveau entwickelt werden, das dem Alphabetisierungsgrad der Belegschaft des Unternehmens entspricht. Unternehmen müssen möglicherweise in Betracht ziehen, spezielle Sicherheitsschulungen für Arbeitnehmer mit geringer Alphabetisierung anzubieten, um ihre Sicherheitsverantwortung zu erfüllen. Das Programm sollte nicht nur mehrsprachig sein, sondern auch einen kompetenten Dolmetscher enthalten, der die Rechte der Arbeitnehmer auf Schutz am Arbeitsplatz erklärt, sichere Arbeitspraktiken einhält, die von den Arbeitnehmern eingehalten werden, einen spezifischen Sicherheitsschutz für alle durchgeführten Aufgaben sowie Möglichkeiten zur Identifizierung und Vermeidung von Gefahren und an wen sie sich wenden sollten, wenn Sicherheits- und Gesundheitsprobleme auftreten. Alle Schulungen sollten dokumentiert werden, angeben, wer die Schulung durchgeführt hat und welche Qualifikationen sie haben, welche Inhalte die Schulung hat, welche Mitarbeiter geschult wurden und wie das Verständnis der Arbeitnehmer für die Schulung beurteilt wird.

Vor kurzem hat die OSHA die Webseite Compliance Assistance: Hispanic Employers and Workers entwickelt, um Arbeitgebern mit spanischsprachigen Arbeitskräften dabei zu helfen, mehr über die Rechte und Pflichten am Arbeitsplatz zu erfahren, die Reichweite und Schulungsressourcen in spanischer Sprache zu ermitteln und zu lernen, wie sie mit der OSHA zusammenarbeiten können. Darüber hinaus enthält die Webseite Compliance Assistance: Hispanic Employers and Workers eine Liste der OSHA-Koordinatoren für Hispanic / Englisch als Zweitsprache. Diese Materialien sind unter https://www.osha.gov/dcsp/compliance_assistance/index_hispanic.htmlExternal10 verfügbar oder können bei einem örtlichen OSHA-Büro angefordert werden. Die bereitgestellten Informationen können von Arbeitgebern verwendet werden, die Sicherheits- und Schulungsprogramme für ihre spanischsprachigen Mitarbeiter entwickeln oder verbessern.

Empfehlung Nr. 5: Arbeitgeber sollten Warnschilder in einer Sprache (n) anbringen, die alle Arbeitnehmer an den Eingängen zu jedem genehmigungspflichtigen begrenzten Raum verstehen können, z. B. an der oberen Öffnung und an der Seitenluke des Verdichters, um vor unmittelbaren Gefahren und Sicherheitsanforderungen zu warnen zur Einreise.

Diskussion: Arbeitgeber sollten Warnschilder in der von ihren Mitarbeitern verwendeten Primärsprache (n) an Standorten anbringen, die eine feste Gefahr darstellen. Dies würde das Anbringen von Schildern am oberen und seitlichen Zugang zum Verdichter einschließen, wobei Folgendes zu beachten ist: (1) Anforderung für atmosphärische Tests; (2) Es besteht eine mechanische Gefahr. (3) Die Notwendigkeit, alle Stromquellen vor dem Eintritt ordnungsgemäß herunterzufahren und mit Schlössern zu sichern; und (4) die Einreise ist nur befugtem Personal gestattet. Zur weiteren Klärung wird auf die Standards Z53.111 und Z535.212 des American National Standards Institute sowie auf die OSHA-Standards 29 CFR Subpart J 1910.14513 verwiesen. Diese Zeichen ersetzen nicht ein Sicherheitsschulungsprogramm. Sie sollten verwendet werden, um es zu verbessern. Die Bedeutung dieser Schilder und ihre Position sollten in das allgemeine Sicherheitsschulungsprogramm der Einrichtung aufgenommen werden. Die folgenden Beispiele sind Warnschilder, die sowohl in Englisch als auch in Spanisch gedruckt sind:

Empfehlung Nr. 6: Arbeitgeber sollten in Betracht ziehen, den Verdichter mit einer Barriere oder Leitplanke nachzurüsten, um zu verhindern, dass Arbeitnehmer in die obere Öffnung eindringen oder in diese fallen, geeignete Leitplanken um die Bedienerplattform herum installieren und Standardgeländer auf Zugangstreppen anbringen.

Diskussion: Technische Kontrollen sind der Eckpfeiler jedes Sicherheitsprogramms. Diese Kontrollen umfassen den Bau physischer Barrieren zur Isolierung einer Gefahr, die Installation von Leitplanken zur Minderung einer Sturzgefahr sowie den Bau von Zugangswegen, die frei von Hindernissen und Gefahren für den sicheren Betrieb in und um die Anlage sind und gleichzeitig einen sicheren Zugang zum Arbeitsbereich gewährleisten. Dies steht im Einklang mit der Allgemeinen Pflichtklausel der OSHA, wonach Arbeitgeber einen Arbeitsplatz einrichten müssen, der frei von anerkannten Gefahren ist, die zum Tod oder zu schweren körperlichen Schäden für die Arbeitnehmer führen oder führen können.14 Zu den Bereichen, in denen eine Nachrüstung in Betracht gezogen werden sollte, gehört die Beaufsichtigung der Öffnen oben am Verdichter, um zu verhindern, dass ein Mitarbeiter den Verdichter von oben betritt. Es sollte auch erwogen werden, Leitplanken zur Absturzsicherung um die Bedienerplattform herum zu installieren und Standardgeländer entlang der Treppe zu installieren, die zur seitlichen Zugangsklappe des Verdichters führt.

Empfehlung Nr. 7: Die Arbeitgeber sollten Arbeitspolitiken festlegen, die den Beschäftigungsstandards für 14- und 15-Jährige in nichtlandwirtschaftlichen Beschäftigungsverhältnissen entsprechen. Diese Anforderungen sind in Teil 570 Unterabschnitt C von Titel 29 des Code of Federal Regulations, Kinderarbeitsverordnung Nr. 3, veröffentlicht. Die Arbeitgeber sollten diese Arbeitspolitik allen Arbeitnehmern mitteilen.

Diskussion: Angesichts der authentisch erscheinenden Sozialversicherungs- und Ausländerwohnungskarten des Opfers, die beide gefälscht wurden, war es für den Arbeitgeber möglicherweise sehr schwierig, das korrekte Alter des Opfers festzustellen. Die Arbeitgeber sollten jedoch alle Anstrengungen unternehmen, um sicherzustellen, dass sie das wahre Alter eines Arbeitnehmers kennen und dass 14- und 15-jährige Arbeitnehmer nicht für die Ausführung verbotener Arbeiten eingesetzt werden. Arbeitgeber mit mehrsprachigen / multikulturellen Arbeitskräften sollten bei Bedarf Dolmetscher einsetzen, um alle Arbeitnehmer über altersgerechte Arbeitsaufgaben zu informieren. Wenn die Arbeitgeber die für junge Arbeitnehmer verbotenen Arten von Arbeit nicht vollständig verstehen, sollten sie sich an das US-Arbeitsministerium (DOL), die Employment Standards Administration (ESA), die Lohn- und Stundenabteilung wenden. Diese Abteilung setzt Kinderarbeitsgesetze gemäß dem Fair Labour Standards Act (FLSA) durch.

Nach den FLSA-Standards für 14- und 15-Jährige in nicht-landwirtschaftlichen Beschäftigungsverhältnissen ist die Beschäftigung von 14- und 15-Jährigen auf bestimmte Berufe und unter bestimmten Bedingungen beschränkt, die ihre Schulbildung, Gesundheit oder ihr Wohlbefinden nicht beeinträchtigen.Zum Beispiel ist die Beschäftigung in einem Fertigungsberuf [wie der Herstellung von Kunststoffpellets bei diesem Vorfall] und der Betrieb oder die Wartung von Hebezeugen oder kraftbetriebenen Maschinen [wie dem vom Opfer bei diesem Vorfall gepflegten Densifer] verboten. Nach den FLSA-Stunden-Standards ist es 14- und 15-Jährigen untersagt, vor 19.00 Uhr oder nach 19.00 Uhr zu arbeiten. Dieser Vorfall ereignete sich um 4:45 Uhr morgens während einer Zeit, die für die Beschäftigung von 14- und 15-Jährigen ausdrücklich verboten war. Informationen zu FLSA erhalten Sie auf der DOL ESA-Website unter http://www.dol.gov/whd/index.htmExternal. (Link aktualisiert am 07.01.2010) Die FLSA-Beschäftigungsstandards für nicht-landwirtschaftliche Berufe sind im Child Labour Bulletin 10115 aufgeführt und erläutert und im DOL Fact Sheet Nr. 43.16 zusammengefasst. Informationen zur Kinderarbeit erhalten Sie auch, indem Sie die Büros von Bundes- und Landeskindern anrufen oder besuchen Arbeitsabteilungen, die über die Telefonverzeichnis-Regierungsseiten gefunden werden.

Arbeitgeber sollten sich mit ihren Mitarbeitern treffen, um die Unternehmensrichtlinien in Bezug auf geeignete Arbeitsaufträge für junge Arbeitnehmer zu kommunizieren. Sie sollten erklären, dass junge Arbeitnehmer ein erhöhtes Verletzungsrisiko bei der Arbeit haben, und die Bedeutung der Zuordnung von Jugendlichen zu geeigneten Arbeitsaufgaben verstärken. Sie sollten allen Mitarbeitern eine Beschreibung der Jugendarbeitsaufgaben zur Verfügung stellen, die Person (en) identifizieren, die für die Aufsicht über junge Arbeitnehmer verantwortlich sind, alle Mitarbeiter über zugewiesene Vorgesetzte informieren und das Personal anweisen, die Vorgesetzten unverzüglich zu benachrichtigen, wenn sie sehen, dass junge Arbeitnehmer gefährliche Arbeiten ausführen oder arbeiten außerhalb ihrer zugewiesenen Aufgaben.

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Verweise

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  2. NIOSH [1999]. NIOSH-Warnung: Verhindert den Tod von Arbeitnehmern durch unkontrollierte Freisetzung von elektrischer, mechanischer und anderer gefährlicher Energie. Cincinnati, OH: US-Gesundheitsministerium, öffentliches Gesundheitswesen, Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten, Nationales Institut für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz, DHHS (NIOSH), Veröffentlichung Nr. 99-110.
  3. OSHA [2004]. Genehmigungspflichtige beengte Räume. Veröffentlichung Nr. 3138-01R 2004 der Arbeitsschutzbehörde (OSHA).
  4. Code of Federal Regulations [2004]. 29 CFR 1910.146. Genehmigungspflichtige beengte Räume. Washington DC: Druckerei der US-Regierung, Amt des Federal Register.
  5. NIOSH [1979]. Kriterien für einen empfohlenen Standard: Arbeiten auf engstem Raum. Cincinnati, OH: US-Ministerium für Gesundheit, Bildung und Soziales, öffentliches Gesundheitswesen, Zentren für die Kontrolle von Krankheiten, Nationales Institut für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz, DHEW (NIOSH), Veröffentlichung Nr. 80-106.
  6. NIOSH [1986]. NIOSH-Warnung: Bitte um Unterstützung bei der Verhinderung von Todesfällen am Arbeitsplatz auf engstem Raum. Cincinnati, OH: US-Gesundheitsministerium, öffentliches Gesundheitswesen, Zentren für die Kontrolle von Krankheiten, Nationales Institut für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz, DHHS (NIOSH), Veröffentlichung Nr. 86-110.
  7. NIOSH [1987]. Ein Leitfaden zur Sicherheit auf engstem Raum. Cincinnati, OH: US-Gesundheitsministerium, öffentliches Gesundheitswesen, Zentren für die Kontrolle von Krankheiten, Nationales Institut für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz, DHHS (NIOSH), Veröffentlichung Nr. 87-113.
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Informationen für Ermittler

Diese Untersuchung wurde von Joseph F. Chesky, MD, MPH, Arbeitsmedizin an der West Virginia University School of Medicine, durchgeführt, der NIOSH, Abteilung für Sicherheitsforschung, Spezialstudienteam, und Doloris N. Higgins, Spezialistin für Sicherheit und Arbeitsschutz, Fatality Investigation Team, zugewiesen wurde , Abteilung für Überwachung und Felduntersuchungen, Abteilung für Sicherheitsforschung.

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