Nuevas declaraciones de consenso sobre el cáncer de vejiga

antecedentes

El cáncer de vejiga es el décimo cáncer más común en todo el mundo y se observa con más frecuencia en hombres que en mujeres y con las tasas de incidencia más altas en el sur y oeste de Europa y América del Norte. Aunque existen pautas para el manejo del cáncer de vejiga en una etapa avanzada o con variaciones histológicas, existe evidencia limitada o contradictoria en algunas áreas de procedimientos apropiados para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Los enfoques óptimos aún son controvertidos.

El establecimiento de metas

Como parte de un proceso novedoso, la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Europea de Oncología Médica (ESMO), así como un gran grupo multidisciplinario de expertos con experiencia en el tratamiento del cáncer de vejiga, desarrollaron declaraciones de consenso coordinadas sobre temas controvertidos. del tratamiento del cáncer de vejiga.

metodología

Un comité de dirección compuesto por 13 expertos de las sociedades especializadas desarrolló inicialmente propuestas, que fueron evaluadas por 113 expertos en una encuesta Delphi.

Los expertos clasificaron las opiniones según su opinión profesional: 1-3 (en desacuerdo), 4-6 (no claro), 7-9 (de acuerdo). El consenso a priori (consenso de nivel 1) se definió como ≥70% de acuerdo y ≤15% de desacuerdo o viceversa. En una segunda encuesta Delphi, las declaraciones solo se presentaron a aquellos grupos de especialistas que pudieran demostrar una competencia profesional adecuada con respecto a las declaraciones específicas (consenso de nivel 2).

Se verificaron y priorizaron las declaraciones que no condujeron a un consenso. Las declaraciones priorizadas fueron revisadas por un comité de 45 expertos en una conferencia de consenso antes de la votación.

Resultados

Se incluyeron un total de 116 declaraciones en la encuesta Delphi. De estos, 33 (28%) declaraciones lograron un consenso de nivel 1 y 49 (42%) declaraciones un consenso de nivel 1 o 2. En la conferencia de consenso, 22 de 27 (81%) declaraciones lograron un consenso. Estas declaraciones de consenso ahora ofrecen orientación sobre una amplia gama de cuestiones. Estos incluyen: el manejo de enfermedades con variantes histológicas, el papel y las limitaciones de los biomarcadores pronósticos en la toma de decisiones clínicas, las estrategias para preservar la vejiga, las técnicas modernas de radioterapia, el manejo de enfermedades oligometásticas y el papel evolutivo de las terapias con inhibidores de puntos de control. en enfermedad metastásica.

Los autores enfatizan particularmente las siguientes recomendaciones:

  • Dado que las variantes histológicas se reconocen y diagnostican cada vez más, las declaraciones de consenso en esta área son importantes y proporcionan una guía adicional para el manejo de esta población de pacientes, aunque no para todas las variantes histológicas.
  • A pesar de las recomendaciones de la Administración Estadounidense de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), los marcadores para la toma de decisiones clínicas siguen siendo insuficientes, incluido el estado de PD-L1 (ligando de muerte celular programada 1), (epi) marcadores genéticos y algunas simples mediciones de suero.
  • El tratamiento trimodal para preservar la vejiga con quimiorradioterapia está ganando cada vez más consenso. Es una decisión multidisciplinar y se pueden utilizar múltiples sensibilizadores. Se recomiendan las técnicas modernas de radioterapia, pero no el aumento de dosis ni la braquiterapia. La importancia de la PLND (disección de los ganglios linfáticos pélvicos) en la quimiorradioterapia sigue sin estar clara.
  • En casos seleccionados, aún se puede curar una enfermedad menos metastásica, dependiendo de la ubicación y el número de metástasis, así como del intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y las metástasis. El tratamiento debe seguir un enfoque multimodal.
  • Los inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI) son una opción en el tratamiento del cáncer de vejiga metastásico en pacientes con PD-L1 positivo con mala salud o después de quimioterapia a base de platino. No se detectó pseudoprogresión en el cáncer de vejiga cuando se utilizó ICI. Si se produce progresión con la terapia ICI, se debe considerar la quimioterapia en lugar de agregar otra ICI.
  • El seguimiento oncológico tras la cistectomía o conservación de la vejiga debe realizarse durante cinco años. Dado que la mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los 18 a 24 meses, el seguimiento debe ser más intensivo en los primeros dos años. Se deben realizar tomografías computarizadas torácicas y abdominales y, si se conserva la vejiga, se debe realizar una cistoscopia / citología.

Conclusión

Se redactaron 71 declaraciones de consenso como parte del proyecto. Estos están destinados a complementar las pautas existentes y proporcionar más orientación sobre cuestiones controvertidas relacionadas con el tratamiento del cáncer de vejiga histológico o en estadio avanzado.

La metodología utilizada en este proyecto era nueva y tenía algunas limitaciones. Por ejemplo, no se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura antes de la encuesta Delphi y las declaraciones propuestas se compilaron en base a la opinión colectiva de expertos de los miembros del Comité Directivo.

El desafío para los evaluadores de afirmaciones fue clasificar todas las afirmaciones propuestas sin el contexto clínico más amplio. Sin embargo, los autores asumen que este procedimiento significa que la aplicabilidad de las declaraciones es menos restringida. El médico tratante adaptará su enfoque al contexto clínico respectivo.