Terapia focal del cáncer de próstata: recomendaciones para la fase de seguimiento

antecedentes

La terapia focal de la próstata es un enfoque terapéutico relativamente nuevo en el que el tejido enfermo se trata específicamente con la ayuda de diversas tecnologías, como la crioterapia, la ecografía focalizada de alta intensidad o la ablación focal con láser. A diferencia de la terapia radical tradicional, se conserva el tejido glandular discreto que rodea el foco. De esta manera, la funcionalidad de la próstata se puede preservar idealmente. Aún no existen datos bien fundamentados a largo plazo sobre el éxito del tratamiento, sobre la base de los cuales se pueden hacer recomendaciones de tratamiento y seguimiento.

El establecimiento de metas

Un equipo de expertos formado por urólogos, radiólogos y patólogos ha evaluado los datos actualmente disponibles. El objetivo era crear directrices coherentes para el seguimiento de los pacientes con cáncer de próstata después de la terapia focal [1].

metodología

Para identificar estudios relevantes sobre la terapia focal primaria para el cáncer de próstata, se realizaron búsquedas sistemáticas en las grandes bases de datos PubMed, Cochrane y Embase. Un total de 17 estudios, junto con otros datos relevantes identificados por el panel de expertos, se incluyeron en el análisis y forman la base de las recomendaciones publicadas recientemente en el World Journal of Urology.

Resultados y recomendaciones

PSA y otros biomarcadores

Los niveles sanguíneos del antígeno prostático específico (PSA) producido por las células prostáticas normales parecen disminuir después de la terapia focal. Sin embargo, no hay datos suficientes para describir una correlación entre el PSA sérico después de la terapia focal y el pronóstico a largo plazo. Por lo tanto, determinar el nivel de PSA es de poca ayuda en los controles. No obstante, según la opinión unánime de los expertos, los niveles de PSA deberían registrarse para permitir análisis posteriores. Actualmente, otros biomarcadores solo se utilizan con fines de investigación y actualmente no desempeñan un papel en el tratamiento de seguimiento después de la terapia focal.

Resultado positivo de mpMRI como desencadenante de biopsia

La tomografía por resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) altamente sensible y muy específica permite un mejor diagnóstico y una terapia dirigida de las áreas afectadas. Después de la terapia focal, las lesiones en regiones del tejido glandular previamente tratadas y no tratadas pueden identificarse usando mpMRI. Los expertos recomiendan realizar una mpMRI al menos una vez 6-12 meses después del tratamiento inicial. No se conocen los intervalos de examen óptimos para más RMmp y deben determinarse según la situación del paciente y los recursos disponibles.

Si bien el método tiene un alto valor predictivo negativo, el positivo es solo moderado. Con una mpMRI negativa, el riesgo de que la enfermedad progrese o reaparezca es, en consecuencia, bajo. Sin embargo, un resultado positivo de mpMRI con sospecha de carcinoma debe ir seguido de una biopsia dirigida para exámenes histológicos.

Se recomienda realizar una mpMRI 3-6 meses después de la terapia focal inicial, así como una biopsia dirigida en la que se toman 4-6 muestras del área tratada. Además, deben tomarse muestras de las regiones que se destacan en la mpMRI. Después de 12-24 meses, se deben tomar otras 12 muestras mediante biopsia sistemática y biopsia dirigida en la región ablacionada. Si los parámetros clínicos son estables, la mpMRI debe repetirse después de 5 años y deben realizarse biopsias de regiones anormales si es necesario.

Es posible renovar el tratamiento en caso de persistencia o recaída.

En el 60-80% de los hombres con cáncer de próstata, es una enfermedad multifocal con una alta proporción de mutaciones en el tejido prostático morfológicamente normal. En este momento, no está claro si la aparición de un carcinoma en regiones no tratadas es un signo de la progresión de la enfermedad o si se trata de otro foco de cáncer no descubierto previamente. Por tanto, es necesaria una monitorización activa tanto de las regiones tratadas con terapia focal como de las regiones prostáticas no tratadas.

Orientación basada en la puntuación y el volumen de Gleason

En caso de recaída o persistencia del cáncer dentro de la zona tratada, es posible un nuevo tratamiento con los métodos disponibles, incluida la terapia focal, si esto parece médicamente razonable. Según las recomendaciones de los autores, una puntuación de Gleason 3 + 3 (grupo de grado pronóstico 1) con un volumen significativamente menor que antes del procedimiento es aceptable y es suficiente una monitorización regular. Las lesiones más pequeñas (diámetro <7 mm) con una puntuación de Gleason 3 + 4 (grupo de grado pronóstico 2) y un volumen más pequeño que antes del procedimiento pueden monitorizarse cuidadosamente según la situación clínica. Alternativamente, se puede ofrecer tratamiento adicional a los pacientes. Las lesiones más grandes con una puntuación de Gleason de 3 + 4 definitivamente deben tratarse. Esto también se aplica a las lesiones con una puntuación de Gleason ≥ 4 + 3 (grupo de grado pronóstico 3-5). La terapia focal solo debe volver a aplicarse si se conocen y corrigen las razones del fracaso inicial, y tanto el médico como el paciente están convencidos de que este enfoque terapéutico es la elección correcta.

Por definición, la aparición de un nuevo cáncer que requiera tratamiento en áreas no tratadas previamente se considera un fracaso de la terapia focal. Cualquier cáncer clínicamente significativo identificado en áreas no tratadas debe tratarse como si fuera un cáncer de próstata por primera vez. Se debe aconsejar a los pacientes acerca de la terapia focal renovada y radical. Se pueden extirpar uno o dos sitios de cáncer bien delimitados y dejar al paciente en el grupo de monitoreo. Sin embargo, si el cáncer está más extendido, se recomienda el tratamiento tradicional de próstata completa.

Conclusión

Las recomendaciones presentadas en el estudio son el resultado de una síntesis de la evidencia actualmente disponible y la opinión de expertos.

La terapia focal sigue siendo un campo en evolución con pocos datos a largo plazo disponibles actualmente. Se necesitan más estudios para una seguridad oncológica óptima y formas rentables de monitorizar a los pacientes después de la terapia focal.