Repensar la profilaxis de la trombosis en pacientes con cáncer en etapa terminal

antecedentes

La prevalencia de la trombosis venosa profunda en pacientes con cáncer avanzado no se conoce con precisión y no está claro si las guías internacionales para la profilaxis de la trombosis también son apropiadas para esta población. Sin embargo, el tromboembolismo venoso es una de las causas de muerte prevenibles más comunes en los hospitales. Los pacientes con cáncer tienen un riesgo particularmente alto de tromboembolismo y la profilaxis de la trombosis es de rutina si están hospitalizados. Las recomendaciones subyacentes, sin embargo, se basan en estudios que no se llevaron a cabo específicamente con cohortes de pacientes con tumores y en los que no se tuvo en cuenta la diversa trombogenicidad dentro de la población de pacientes con cáncer, especialmente en pacientes en estadio avanzado.

En las unidades especializadas de cuidados paliativos (UPC), por otro lado, la profilaxis de la trombosis es controvertida, ya que se trata principalmente del control de los síntomas y no de la supervivencia. La profilaxis de la trombosis es una medida de rutina en solo unos pocos centros de cuidados paliativos en todo el mundo.

No está claro si la práctica actual en los hospitales es un tratamiento excesivo y si los pacientes con tumores están innecesariamente expuestos a un mayor riesgo de anticoagulación. Por otro lado, los pacientes en UCPE podrían recibir un tratamiento insuficiente y estar expuestos innecesariamente a los riesgos asociados con la tromboembolia venosa.

El establecimiento de metas

El objetivo del estudio de Clare White y sus colegas fue evaluar la frecuencia de aparición de trombosis venosa profunda en pacientes con cáncer avanzado que ingresaron en un centro de cuidados paliativos e identificar cualquier precursor [1].

metodología

Entre junio de 2016 y octubre de 2017, 343 pacientes inscritos en una de las cinco SPCU en el Reino Unido participaron en el estudio observacional multicéntrico prospectivo. Los pacientes con una esperanza de vida inferior a 5 días no se incluyeron en el estudio. Debido a la amplia gama de criterios de ingreso, los pacientes de este estudio representan una población que estaba infrarrepresentada en estudios previos de profilaxis de la trombosis. La mayoría de los participantes del estudio tenían metástasis y el 80% tenía al menos una condición comórbida.

Se llevó a cabo un examen inicial dentro de las 48 horas posteriores al ingreso en la SPCU. La identificación de trombosis venosa profunda se llevó a cabo con la ayuda de exámenes de ultrasonido de compresión bilateral por personal especialmente capacitado directamente en la cabecera del paciente. Además, otros parámetros como B. Se documentan las características clínicas y la historia clínica de tromboembolismo venoso. Se llevaron a cabo exámenes adicionales del estudio semanalmente durante un máximo de tres semanas hasta el alta o la muerte.

El criterio de valoración principal del estudio fue la aparición de trombosis venosa profunda dentro de las 48 horas posteriores al ingreso en el centro de cuidados paliativos. Los criterios de valoración secundarios del estudio incluyeron síntomas asociados con la trombosis venosa profunda (por ejemplo, edema de las piernas, venas protuberantes, hinchazón de la pantorrilla, disnea) y la incidencia de nuevas trombosis en las 3 semanas posteriores al ingreso.

Resultados

En el momento de la admisión en una de las instalaciones de cuidados paliativos, alrededor de un tercio de los pacientes (92 de 273 pacientes con imágenes ecográficas utilizables) tenían una trombosis venosa profunda femoral. La incidencia de trombosis de las venas de la pierna posterior fue menor. El tromboembolismo venoso previo y la inmovilización en cama en los tres meses anteriores, así como el edema de las extremidades inferiores, fueron indicaciones independientes de trombosis venosa profunda.

No se pudo establecer una asociación estadísticamente significativa entre la trombosis venosa profunda en el momento del ingreso y la supervivencia del paciente. La concentración de albúmina sérica o la profilaxis de la trombosis tampoco se asociaron con la aparición de una trombosis de la vena de la pierna.

La aparición de tromboembolismo venoso en estos pacientes puede ser una manifestación de la enfermedad avanzada y no tiene por qué ser necesariamente la causa de muerte prematura.

Conclusión

Los datos recopilados ponen en tela de juicio las recomendaciones actuales para evitar la tromboembolia venosa y para la profilaxis de la trombosis en pacientes con cáncer avanzado. Dado que no se ha encontrado evidencia de que la tromboembolia que ocurre en esta población de pacientes tenga un efecto de acortamiento de la vida, se debe reconsiderar la práctica habitual y el momento de la profilaxis farmacológica de la trombosis en pacientes con cáncer en etapa terminal.