ERS 2020: Repensar el asma: recomendaciones actuales

antecedentes

Hasta 2018, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) recomendaba la monoterapia con un beta-simpaticomimético inhalado de acción corta (beta-agonistas de acción corta [SABA]) en adultos y adolescentes para el asma leve en estadio 1. Este tratamiento ya no se recomienda. De acuerdo con las nuevas recomendaciones de GINA, que se publicaron en 2019, ahora se debe usar preferiblemente un corticosteroide inhalado (ICS) de dosis baja en combinación con formoterol en la etapa 1 del tratamiento del asma. Prof. Dr. Roland Buhl, Jefe de Neumología del Hospital Universitario de Mainz, explicó en su conferencia las razones que llevaron a este cambio fundamental en las recomendaciones y las ventajas del nuevo enfoque terapéutico. [1]

Razones del cambio de paradigma

Según Buhl, la experiencia ha demostrado que la monoterapia con SABA no protege incluso a los pacientes con asma leve de los riesgos de asma graves, como exacerbaciones agudas, convulsiones potencialmente mortales o incluso la muerte por asma. Los efectos secundarios a veces considerables que podrían estar asociados con SABA lo harían más difícil. SABA tampoco pudo controlar los procesos inflamatorios en las vías respiratorias en el asma. Sin embargo, con combinaciones de CSI y beta-simpaticomiméticos de acción prolongada (beta-agonistas de acción prolongada [LABA]), se tuvo muy buenas experiencias con respecto a la efectividad y la tolerabilidad.

Ventajas de usar cuando sea necesario

En el nivel 1, GINA recomienda el uso de una combinación fija de ICS / formoterol solo en el caso de síntomas de asma. El uso cuando se necesita es intuitivo y satisface las necesidades del paciente, como explica Buhl: “Cuando los síntomas del asma han desaparecido, el paciente deja de tomar su“ analgésico ”, al igual que deja de tomar analgésicos si el dolor de cabeza desaparece”.

El temor de que la aplicación pudiera conducir a un empeoramiento de los procesos inflamatorios en las vías respiratorias y, por tanto, a la aparición de exacerbaciones a largo plazo si fuera necesario, fue confirmado por un estudio de Beasley et al. refutada. [2] Se pudo demostrar que los valores del marcador de inflamación FeNO (NO exhalado fraccionado) durante el período de estudio de 52 semanas con la combinación fija budenósido / formoterol no difirieron de la terapia de mantenimiento con budenósido si fuera necesario.

Significativamente menos exacerbaciones

Clínicamente, hubo significativamente menos exacerbaciones con budenósido / formoterol que con SABA y aproximadamente el mismo número de exacerbaciones que con la terapia de mantenimiento con budenósido. Sin embargo, los pacientes en tratamiento de mantenimiento con budenósido sufrieron aproximadamente el doble de exacerbaciones graves que el grupo de budenósido / formoterol. Buhl atribuye este resultado al uso intuitivo del analgésico, que el paciente dosis intuitivamente más alto si es necesario.

Uso de productos biológicos en el asma grave

Actualmente se encuentran disponibles cinco anticuerpos monoclonales para el tratamiento del asma grave e incontrolable. Sin embargo, antes de su uso, surge la pregunta de si el paciente tiene alguna ventaja de la terapia biológica. En su conferencia en el Congreso ERS virtual, la profesora Dra. Celeste Michala Porsbjerg del Hospital Bispebjerg-Frederiksberg y la Facultad de Medicina Clínica de la Universidad de Copenhague prepararon sistemáticamente cómo identificar a los pacientes con asma grave que realmente se benefician de la terapia biológica. [3]

¿"Difícil" o "Difícil de tratar?"

Antes de usar los productos biológicos, se debe verificar cuidadosamente si realmente existe un asma grave no controlada o un asma que sea difícil de tratar. El estudio SATS encontró que el 88% de los pacientes con asma no controlada no tenían asma grave, sino asma que es difícil de tratar. Solo el 12% de los pacientes con asma no controlada tenían asma grave. [4]

Asma que es difícil de tratar.

En el asma, que es difícil de tratar, el control deficiente es el resultado de circunstancias externas e internas adversas. Estos incluyen, por ejemplo, mala adherencia a la terapia, errores en el uso de dispositivos de inhalación, exposición a alérgenos o sustancias irritantes o comorbilidades. Si estos factores se eliminan o controlan, el asma a menudo se puede controlar con medicación previa o clásica. El asma grave, por otro lado, es difícil de controlar a pesar de la buena adherencia a la terapia, el uso correcto de dispositivos de inhalación y tanto las exposiciones como las comorbilidades se manejan bien.

¿Puede el paciente beneficiarse de los biológicos?

La principal utilidad de los biológicos en la terapia del asma es la prevención de exacerbaciones y el ahorro de corticosteroides orales (OCS). Solo se puede lograr una mejora en la función pulmonar y los síntomas clínicos en casos individuales, pero esto puede ser significativo en casos individuales. Esto significa que los pacientes con un alto riesgo de exacerbación y / o los pacientes que toman OCS con regularidad pueden, en teoría, beneficiarse más de la terapia biológica.

¿Quién responde a los diferentes biológicos?

También existen diferentes predictores de la respuesta a la terapia biológica, dependiendo del anticuerpo.

  • Anti IgE (omalizumab): eosinófilos, FeNO, rinitis alérgica, aparición de la enfermedad en la infancia.
  • Anti-IL5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab [anti-IL5R]): eosinófilos, tasa de exacerbaciones, aparición de la enfermedad en la edad adulta, pólipos nasales
  • Anti-IL4 / 13 (dupilumab): eosinófilos, FeNO, pólipos nasales.

Estos predictores deben considerarse en una evaluación previa al tratamiento con productos biológicos. "Una evaluación sistemática antes de tratar a los pacientes con productos biológicos contribuye de manera decisiva al éxito de la terapia", concluyó Pjorsberg en su conferencia.

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