Terapia adyuvante del dolor

Además de los medicamentos con un efecto puramente analgésico, los ingredientes activos de otros grupos se utilizan a menudo en la terapia del dolor. No es raro que los antidepresivos, anticonvulsivos, relajantes musculares o corticosteroides apoyen y amplíen el efecto terapéutico. Los antieméticos y laxantes a menudo facilitan el tratamiento de los efectos secundarios negativos graves y cotidianos de los analgésicos y la co-medicación. Además, las medidas físicas y fisioterapéuticas, los conceptos psicoterapéuticos y el aprendizaje de métodos de manejo del dolor y relajación son métodos de tratamiento adecuados para mejorar la analgesia farmacológica. Las medidas adyuvantes que se combinan varían de una persona a otra. Los enfoques integradores, multimodales y complementarios siempre están orientados a los respectivos niveles de dolor y calidad de vida del paciente.

Terapia con medicamentos adyuvantes

Los coterapéuticos medicinales pueden complementar el concepto de tratamiento de la terapia del dolor de formas divergentes. Esto no siempre es obvio para los afectados. Por lo tanto, las discusiones educativas e informativas son esenciales en el tratamiento del dolor multimodal. De lo contrario, un cumplimiento médico-paciente previamente positivo podría verse gravemente afectado, y el éxito de la terapia también podría fallar. Sólo si el paciente puede entender por qué está recibiendo clases de sustancias supuestamente "inadecuadas" (por ejemplo, medicamentos antiepilépticos o antidepresivos) se puede garantizar la medicación adecuada y la analgesia deseada posible.

Los agentes co-farmacoterapéuticos adyuvantes más comunes en el tratamiento integral y multimodal del dolor incluyen antidepresivos, anticonvulsivos, relajantes musculares centrales, glucocorticoides y bifosfonatos, así como procedimientos anestésicos locales.

Antidepresivos

Los antidepresivos se han utilizado durante mucho tiempo en el tratamiento del dolor. Se utilizan en particular para el dolor neuropático. Es muy probable que el efecto analgésico se base en la influencia del sistema de procesamiento del dolor eferente. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina han demostrado ser particularmente eficaces. Estos reducen la recaptación de norepinefrina y serotonina en las vesículas presinápticas. Como resultado, se evita la inactivación de estos neurotransmisores. La serotonina y la noradrenalina están disponibles en concentraciones elevadas en los receptores postsinápticos del sistema nervioso central y aumentan la activación de los núcleos serotoninérgicos y noradrenérgicos en el tronco encefálico y el mesencéfalo. Como resultado, se intensifica la transmisión de impulsos a las fibras nerviosas que alivian el dolor a nivel de la médula espinal y se reduce la sensación de dolor.
Los antidepresivos tricíclicos que se utilizan comúnmente en el tratamiento del dolor son la amitriptilina, la clomipramina, la imipramina y la nortriptilina. Desafortunadamente, estos agentes causan eventos adversos en muchos pacientes. Debido a los efectos secundarios cardíacos, anticolinérgicos, hipotensores y sedantes, se deben observar un gran número de contraindicaciones. Los tricíclicos son inicialmente en dosis bajas en el tratamiento del dolor y se titulan gradualmente. El efecto analgésico se puede esperar aproximadamente una semana después del inicio del tratamiento. Como regla general, la dosis de analgésico está por debajo de la concentración del antidepresivo.

Como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina, la duloxetina y la venlaflaxina en particular tienen un efecto analgésico. Las principales indicaciones son la neuropatía diabética y la fibromialgia, así como la profilaxis de la migraña. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina a menudo se toleran mejor que los antidepresivos tricíclicos. Los efectos secundarios típicos son estreñimiento, somnolencia, náuseas y disfunción sexual.

Anticonvulsivos

Los anticonvulsivos se usan preferiblemente para neuropatías, especialmente para dolores punzantes episódicos. El efecto analgésico se explica al influir en los canales iónicos dependientes del voltaje. Como resultado, la actividad neuronal de los nervios dañados disminuye y las membranas de las células nerviosas se estabilizan. Los fármacos de primera elección son gabapentina y pregabalina. Los principios activos más antiguos, como la carbamazepina y el clonazepam o el valproato y la fenitoína, rara vez se utilizan en la terapia moderna del dolor. Los anticonvulsivos deben introducirse y retirarse gradualmente. Los efectos secundarios típicos son sedación, ataxia, vértigo, náuseas, cefalea y edema.

Relajantes musculares centrales

Los relajantes musculares de acción central se prescriben en particular para los calambres, el dolor neuropático, la espasticidad dolorosa y el dolor fantasma. El representante más importante de este grupo en coanalgesia es el baclofeno. El agonista selectivo del receptor actúa sobre el subtipo B del receptor del ácido γ-amino-butírico y, por tanto, imita el efecto relajante muscular del GABA. El baclofeno se utiliza principalmente para la esclerosis múltiple, la neuralgia del trigémino y el dolor tumoral. Los efectos secundarios típicos incluyen miastenia, sedación, confusión, náuseas, sequedad de boca e hipotensión.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides son particularmente adecuados para el dolor neuropático, visceral o óseo, plexopatías lumbosacras y molestias como resultado de la expansión metastásica de la cápsula hepática. También tienen un efecto antiedematoso sobre las inflamaciones perineurales o peritumorosas. Los más utilizados en co-analgesia son dexametasona, metilprednisolona y prednisolona. El perfil alto de efectos secundarios se discute de manera redundante y crítica, especialmente con el uso a largo plazo y las dosis altas. Los eventos adversos graves incluyen insuficiencia suprarrenal, síntomas de Cushing, amenorrea, hirsutismo y osteoporosis. Por esta razón, el tratamiento debe limitarse a un período corto de tiempo y preferiblemente no debe durar más de siete a diez días. Una vez que el ingrediente activo se ha descontinuado gradualmente, se puede iniciar un nuevo intervalo de terapia después de una pausa de terapia definida individualmente.

Bisfosfonatos

Los bifosfonatos inhiben la resorción ósea mediada por osteoclastos y se prefieren para tratar enfermedades de carcinoma óseo. Se ha demostrado que el pamidronato y el zoledronato reducen el dolor inducido por tumores en las metástasis óseas y el mieloma múltiple. También reducen la frecuencia de fracturas patológicas y tienen un efecto positivo sobre la hipercalcemia inducida por tumores. En el cáncer de mama, el cáncer de próstata metastásico y el mieloma múltiple, el ácido zoledrónico parece ser ligeramente superior al ácido pamidrónico. Los efectos secundarios que deben considerarse son hipocalcemia, disfunción renal y un mayor riesgo de necrosis de la mandíbula.

Anestésicos locales

Los anestésicos locales son especialmente adecuados para el alivio del dolor neuropático agudo. Los ingredientes activos como bupivacaína, lidocaína, mepivacaína y ropicacaína inhiben la transmisión de impulsos eléctricos y bloquean las neuronas vegetativas, sensoriales y motoras a medida que aumenta la dosis. En la terapia del dolor se utilizan varios métodos de anestesia local, por ejemplo:

  • Anestesia superficial (bajo efecto analgésico sobre la piel y la superficie de las mucosas)
  • Anestesia por infiltración (inyecciones intracutáneas, subcutáneas e intramusculares para anestesia tisular)
  • Anestesia de conducción (bloqueos dirigidos de nervios individuales o un plexo nervioso)
  • Anestesia espinal (inyección de anestésico local en el espacio subaracnoideo al nivel de la columna lumbar)
  • Anestesia epidural (PDA para abreviar, inyección del anestésico local en el espacio epidural).

Medidas físicas y fisioterapéuticas

Además de las medidas farmacoterapéuticas, los métodos físicos y fisioterapéuticos también ayudan a influir positivamente en el proceso del dolor. Al hacerlo, se utilizan los reflejos cutiviscerales y los arcos reflejos desde el tejido conectivo, el periostio y los músculos esqueléticos hasta los órganos internos. Las estructuras neurales se estimulan, por ejemplo, mediante estímulos térmicos (calor, frío), masajes (incluido el masaje de la zona refleja, el masaje del tejido conectivo y la terapia manual de segmentos) o la corriente eléctrica (p. Ej., Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, terapia de interferencia, terapia de radiofrecuencia y terapia de campo magnético). El efecto analgésico se basa, entre otras cosas, en la vasoconstricción o vasodilatación, hiperpermeabilidad, hipo e hiperemia así como en la detonación y estimulación muscular. Las medidas físicas y fisioterapéuticas han demostrado su eficacia especialmente en el caso de dolor traumatológico, reumático, neuropático e inflamatorio.

Terapia de calor

La termoterapia es uno de los procedimientos analgésicos más antiguos de la medicina. Una fuente de calor (seca, húmeda) estimula los termorreceptores cutáneos y local o reflejamente asegura hiperemia, tonolisis general, relajación muscular y reducción de la viscosidad sinovial. Como medios de transferencia de calor se utilizan diferentes materiales como agua, fango, páramo, granos, geles, carbón activado, hierro o silicatos. El calor puede actuar directamente sobre el organismo (bolsa de agua caliente, baños parciales y completos, compresas, sobres y paquetes) o llegar a la zona a tratar como calor radiante a través de infrarrojos y microondas o ultrasonidos. Las áreas de indicación para la terapia de calor son principalmente las enfermedades musculares, metabólicas y crónico degenerativas, así como las quejas funcionales.

El mecanismo de acción analgésico del calor se explica de la siguiente manera: La aplicación de calor asegura una inhibición de la propagación refleja del dolor a nivel espinal. Después de que los estímulos de dolor transmitidos a través de las fibras Aδ y C llegan desde la periferia en el asta dorsal de la médula espinal, son inhibidos por sistemas aferentes como los mecanorreceptores cutáneos, los propioceptores profundos y los receptores de frío y calor antes de que se transmitan al procesamiento supraespinal. . Como resultado, los estímulos de dolor se perciben con menos fuerza (la llamada teoría del control de la puerta).

Crioterapia

Al igual que los tratamientos térmicos, la crioterapia es uno de los métodos de curación más antiguos. La aplicación terapéutica de frío puede ser local o generalizada. El estímulo frío se suele aplicar localmente mediante compresas frías, gel, gas, gránulos o aire. Con la terapia de frío de cuerpo entero, el paciente pasa un corto tiempo en las llamadas cámaras frías a temperaturas de alrededor de -110 grados Celsius. El estímulo frío provoca vasoconstricción con la consiguiente inhibición de los procesos inflamatorios. Además, la permeabilidad capilar y el flujo sanguíneo disminuyen. Como resultado, se reducen el edema, el sangrado y la hinchazón de los tejidos. Las principales indicaciones de la crioterapia son las enfermedades reumáticas, traumáticas e inflamatorias.

Se supone que el efecto analgésico está mediado de dos formas: a medida que la superficie de la piel se enfría, la velocidad de conducción nerviosa disminuye y con ella la percepción subjetiva del dolor. Una temperatura de la piel de 4 a 5 grados Celsius conduce a un bloqueo de conducción casi completo. Debido a la conducción retardada del dolor en las terminaciones nerviosas libres y las fibras aferentes sensibles, se eleva el umbral del dolor de los nociceptores. El segundo enfoque explicativo patomecánico se basa, al igual que con la terapia de calor, en una transmisión reducida de los estímulos de dolor en la médula espinal y el cerebro en el sentido de la teoría del control de la puerta.

Terapia de Masajes

Las recetas de masajes son muy populares entre la mayoría de los pacientes como parte del tratamiento multimodal del dolor. Y no mal. Los terapeutas pueden utilizar ciertas técnicas de masaje para influir en los sistemas de órganos internos e inducir hipgesia o analgesia mediante la estimulación dirigida de los arcos reflejos. Además de los masajes clásicos, se han establecido masajes de tejido conectivo, periostio, colon y zona refleja, así como técnicas manuales. Con movimientos dirigidos como acariciar, presionar, golpear o rodar, se establecen estímulos segmentarios locales o reflectantes que conducen a vasodilatación, hiperemia, aumentos de la permeabilidad, regulación del tono, relajación muscular y efectos metabólicos consensuados en la célula y el sistema vascular. El efecto analgésico físico puede estar respaldado por un aumento posterapéutico de las ß-endorfinas en el plasma.

Las terapias de masaje han demostrado su eficacia en el contexto de una gestión terapéutica médico-complementaria integradora multimodal, especialmente para los síndromes de dolor crónico y agotamiento, enfermedades musculoesqueléticas locales y segmentarias, trastornos funcionales y desregulaciones vegetativas. Sin embargo, para muchas indicaciones hay una falta de datos empíricos y válidos sobre el curso de la enfermedad y la terapia, así como los esquemas de masaje evaluados y diferenciados por el paciente.

Electroterapia

En la electroterapia se utilizan diferentes métodos. Lo que todos tienen en común es el uso de la electricidad.Este fluye a través del cuerpo como corriente continua o alterna. La tensión eléctrica se puede aplicar o liberar desde el exterior (electrodos en un baño de agua), a través de la superficie de la piel (electrodos adhesivos) o desde el interior (estimulación eléctrica funcional directamente en el tejido). Las indicaciones comunes son síndromes de dolor crónico (especialmente del sistema musculoesquelético), miastenia, enfermedades degenerativas y reumáticas y trastornos circulatorios. Se utilizan los siguientes tipos de corriente según la indicación:

  • Corriente galvánica (5 - 30 mA): corriente continua constante - hiperemia, aumento del metabolismo en los tejidos, analgesia por desplazamiento de iones; Formas de terapia: i.a. Iontoforesis hidrogalvánica Stangerbad
  • Terapia de baja frecuencia (0 - 1000 Hz): corriente continua de baja frecuencia, unidireccional y bidireccional - los potenciales de acción sincrónicos de pulso en nervios y fibras musculares conducen a estimulación muscular, detonación, hiperemia y analgesia; Formas de terapia: i.a. TENS, terapia de alto voltaje, corriente de microestímulo
  • Terapia de frecuencia media (1 kHz - 100 kHz): corriente alterna de frecuencia media - activación de potenciales de acción muscular, estimulación muscular y detonación; Formas de terapia: método de corriente de interferencia, estimulación directa de frecuencia media
  • Terapia de alta frecuencia (> 100 kHz): ondas sonoras, aplicación a través de campos electromagnéticos, generación de calor profundo, sin estimulación sensorial o motora; Formas de terapia: diatermia de onda corta, terapia de microondas.

Analgesia de acupuntura

La acupuntura se adoptó de la Medicina Tradicional China (MTC) en los países occidentales. La analgesia por acupuntura es una técnica de acupuntura, cuyo mecanismo aún no se comprende completamente. Es por eso que el método de tratamiento no es del todo indiscutible entre los médicos. Se dice que el efecto analgésico se basa en una modulación de la energía vital del cuerpo (Qi), que fluye a través de los llamados meridianos. Según los proponentes, un flujo de energía alterado causa dolor y otros síntomas. Al estimular ciertos puntos a lo largo de los meridianos, se supone que el flujo de energía está equilibrado y, por lo tanto, también se produce el alivio del dolor. Esta irritación puede ser causada por presión, vibración, calor o la inserción de agujas. Es más probable que los escépticos discutan un efecto placebo que un mecanismo de acción.

El estudio German Acupuncture Trials tenía como objetivo demostrar la eficacia de la acupuntura tradicional. El estudio GERAC se considera el estudio más grande y completo de tratamientos de acupuntura hasta la fecha. Se examinaron los efectos de la acupuntura clásica frente a la acupuntura simulada en el dolor de espalda crónico profundo, las molestias de las articulaciones de la rodilla relacionadas con la osteoartritis crónica y los dolores de cabeza crónicos por tensión, así como en la profilaxis de los ataques de migraña. Ambos procedimientos funcionaron aproximadamente por igual, pero como resultado fueron superiores al tratamiento estándar convencional orientado a las pautas.

psicoterapia

El dolor, especialmente como una experiencia permanente de dolor en forma de síndrome de dolor crónico, es una inmensa tensión en la psique. No pocas veces se alternan la depresión, el miedo al próximo ataque de dolor, la agresión por la situación actual y los sentimientos de inferioridad como consecuencia de la debilidad física. El estrés psicológico puede volverse tan severo que conduce a la depresión. Y la depresión, a su vez, entretiene el proceso del dolor. Con la ayuda de la psicoterapia, los pacientes aprenden a lidiar mejor con el dolor y las situaciones que causan dolor. El método de elección es la terapia de manejo del dolor como método de terapia conductual. Junto con el terapeuta, los pacientes desarrollan patrones de conducta para poder reaccionar de manera más positiva al dolor que experimentan. Los procedimientos que ayudan con el manejo del dolor psicológico incluyen:

  • Entrenamiento de la percepción de procesos orgánicos (biofeedback, neurofeedback, visualización mediante electromiografía)
  • Terapia cognitiva (catastrofista, desarrollo de estrategias de afrontamiento)
  • Dirigir la atención (alineación positiva de pensamientos, ejercicios de imaginación)
  • Aprender métodos operativos (gestión del tiempo, tomar medicamentos, reducir la conducta de evitación, entrenamiento con ejercicios)
  • Métodos basados ​​en la atención plena (aceptación del dolor, control de la atención)
  • Autocuidado (establecer límites, crear espacio)

Procedimiento de relajación

A menudo, la percepción del dolor y la sensación de dolor disminuyen en un estado de falta de excitación. Después de aprender técnicas de relajación, a la mayoría de los pacientes les resulta más fácil resolver la tensión crónica y el dolor de una manera autorregulada. Todos los procedimientos de relajación tienen como objetivo bajar el sistema nervioso simpático y activar el sistema nervioso parasimpático. Como resultado, el tono muscular y la frecuencia cardíaca disminuyen, los vasos periféricos se dilatan, la presión arterial desciende y se reduce el consumo de oxígeno. Además, la actividad eléctrica y neurovascular del cerebro está regulada positivamente. Después de un proceso de acondicionamiento, los pacientes con dolor pueden influir específicamente en las sensaciones físicas y los estados emocionales de conciencia. Los siguientes métodos de relajación han demostrado su eficacia en la terapia del dolor integradora y multimodal:

  • Entrenamiento autógeno (método de relajación autosugestivo)
  • Relajación muscular progresiva según Jacobsen (conciencia de la tensión y relajación muscular)
  • Meditación (reducción del estrés basada en la atención plena)
  • Yoga (sensibilización con ejercicios corporales y respiratorios)
  • Hipnosis (relajación profunda a través de sugerencias)
  • Viajes de fantasía, visualizaciones e imaginaciones (relajación profunda imaginativa)
  • Biofeedback (métodos para percibir funciones biológicas)
  • Qigong y Taijiquan (meditación con movimientos fluidos)
  • Psicoterapia corporal (observación de hábitos posturales y de movimiento, por ejemplo, técnica Alexander, método Feldenkrais)
  • Focusing (profundizando otros procesos de relajación).