Cannabis y cannabinoides en la terapia del dolor

Los principios activos de la planta de cáñamo se utilizan cuando el sufrimiento del paciente es elevado y el repertorio analgésico estándar se ha agotado. Las indicaciones recomendadas para el uso de medicamentos que contienen cannabis son el dolor neuropático refractario, el dolor crónico y el dolor tumoral, así como la espasticidad dolorosa en la esclerosis múltiple avanzada. Además, el cannabis y los cannabinoides tienen efectos positivos sobre los citostáticos y las náuseas y los vómitos inducidos por la radioterapia, así como sobre la parálisis, las convulsiones, el TDAH, el síndrome de Tourette y la enfermedad de Crohn. En terapia paliativa, los productos de cannabis muestran buenos resultados en el sida y las enfermedades del carcinoma. Además de las preparaciones de CBD de farmacia y las flores secas de cannabis, el spray bucal Sativex (ingrediente activo nabiximols de THC y CBD de origen vegetal), así como la nabilona (derivado de THC totalmente sintético) y el dronabinol (THC parcialmente producido de forma sintética) están aprobados para prescripción.

Cáñamo como planta medicinal

El cáñamo común o real (Cannabis sativa) es un tipo de planta del género cáñamo (cannabis) dentro de la familia del cáñamo (Cannabaceae). La planta de cáñamo se ha utilizado con fines medicinales durante mucho tiempo, pero también como lujo y embriagante, por ejemplo, como marihuana (hierba de cannabis) y hachís (resina de cannabis). Las áreas de aplicación tradicionales son el dolor, la espasticidad, la epilepsia, la caquexia, la pérdida de apetito, los trastornos mentales, los estados de excitación y la dificultad para conciliar el sueño. Los efectos farmacológicos se deben a los denominados cannabinoides. Hasta ahora, se han aislado más de un centenar de estos compuestos químicos. Hasta donde sabemos hoy, los cannabinoides delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD) tienen el mayor beneficio terapéutico. El cannabicromeno (CBC), el cannabinol (CBN), el cannabigerol (CBG), el cannabiciclol (CBL), la tetrahidrocannabivarina (THCV) y el ácido tetrahidrocannabinólico (THCA) han sido menos estudiados.

Modo de acción

El THC y el CBD se obtienen preferiblemente de las flores de la planta de cáñamo hembra. Allí están en forma de sus ácidos orgánicos THCA y CBDA. Ambos cannabinoides son similares en su estructura química y se unen a los receptores cannabinoides clásicos CB1 y CB2. Fisiológicamente, ambos receptores son activados por los propios endocannabinoides del cuerpo, en particular por el 2-araquidonilglicerol (2-AG) y la anandamida. Los endocannabinoides, junto con CB1 y CB2, forman el propio sistema endocannabinoide (ECS) del cuerpo. Esto está modulado por THC y CBD.

Receptores CB1 y CB2

La mayor densidad de receptores CB1 se encuentra en los circuitos neuronales de la médula espinal y el cerebro. Allí, los cannabinoides (el THC tiene la mayor afinidad de unión) median su efecto analgésico al interrumpir la transmisión sináptica del dolor y reducir la sensación de dolor. Los efectos relajantes musculares parecen deberse a interacciones en el cerebelo y los ganglios basales, el equilibrio y el bienestar a los enlaces cannabinoides en el sistema límbico y la corteza cerebral. Los receptores CB2 se encuentran principalmente en la periferia y en las células inmunes, especialmente en los linfocitos B y T, células NK, monocitos y neutrófilos. Esto explica la influencia reguladora de los cannabinoides en el sistema inmunológico.

El CBD también interactúa con otros receptores, como el receptor activado por proliferador de peroxisoma del subtipo gamma (PPARγ), el receptor acoplado a proteína G GPR55, el receptor de serotonina 5-HT1A, el receptor vanilloide nociceptivo 1 (TRPV1) y M - y receptores delta-opioides. El mecanismo de acción completo y el potencial terapéutico preciso de los cannabinoides aún no se han descifrado por completo.

THC

Sobre la base de estudios de casos y estudios de casos, se considera que los siguientes efectos terapéuticos son ciertos para el THC:

  • analgesia
  • Alivio de las náuseas y los vómitos inducidos por citotóxicos
  • Estimulación del apetito
  • Relajación muscular en espasticidad

El THC tiene propiedades psicotrópicas pronunciadas y está sujeto a la Ley de Estupefacientes.

CBD

A diferencia del THC, el CBD no muestra ningún efecto psicoactivo o solo muestra un mínimo; más bien, como modulador alostérico negativo, suaviza la actividad del THC que cambia la mente. El CBD tiene un espectro terapéutico mucho más amplio que el THC. En la bibliografía se describen varias propiedades farmacológicas. En consecuencia, el CBD funciona:

  • anticonvulsivo
  • espasmolítico
  • relajante muscular
  • analgésico
  • antiemético
  • antiinflamatorio
  • antioxidante
  • antipsicótico
  • ansiolítico
  • neuroprotector
  • apetitoso
  • disminución del azúcar en sangre
  • inducir el sueño
  • inhibición del crecimiento tumoral
  • promueve el crecimiento óseo

Estos y otros efectos terapéuticos son actualmente objeto de diversos estudios y proyectos de investigación.

El problema de la evidencia

A pesar de las múltiples experiencias positivas, las regulaciones del cáñamo médico siguen siendo un desafío para algunas prácticas. Las incertidumbres al tratar con cannabinoides se basan principalmente en la falta de experiencia, pero también en un nivel de evidencia bajo a moderado. Los resultados de extensos estudios controlados aleatorios (estudios ECA) son pocos y distantes entre sí. También en la ley "Cannabis como medicina" aprobada en 2017 se buscan en vano indicaciones específicas. Los resultados de la encuesta adjunta del Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos (BfArM) requeridos por ley solo se pueden esperar en 2022 como muy pronto. Hasta ahora, solo se ha demostrado empíricamente la eficacia en el dolor neuropático; sin embargo, los cannabinoides tienen un potencial terapéutico mucho mayor. Todo esto requiere una cantidad considerable de investigación e iniciativa, tanto de médicos como de pacientes.La Sociedad Alemana de Medicina del Dolor (DGS) ofrece apoyo. Con una guía de práctica, brinda asistencia a los médicos en el uso de cannabinoides en la atención específica de pacientes críticamente enfermos.

Directriz de práctica "Cannabis en la terapia del dolor"

La guía práctica "Cannabis en la terapia del dolor" difiere de las guías convencionales basadas en evidencia, en las que la efectividad de una terapia se deriva de los valores medios estadísticos y la significancia calculada. Además de la evidencia externa de la investigación bibliográfica, la DGS también tiene en cuenta la evidencia interna de los valores empíricos de terapeutas y pacientes. La falta de evidencia débil o moderada para un uso médico de los cannabinoides no significa que no haya efecto y, por lo tanto, ninguna indicación, según los expertos de la guía. Hasta ahora, esto solo no se pudo probar o no se demostró claramente mediante estudios de ECA.

Recetas de cannabis especialmente para el dolor

Han pasado tres años desde que se legalizó el cannabis en 2017. Desde entonces, algunas regulaciones sobre el cannabis han aumentado de manera explosiva, dice el Dr. Norbert Schürmann, especialista en anestesia y medicina general, jefe del departamento de medicina paliativa y del dolor del Hospital St. Josef de Moers y vicepresidente de la DGS. El cannabis se prescribe con mayor frecuencia para el dolor neuropático y crónico (aproximadamente el 72 por ciento), la espasticidad (aproximadamente el 11 por ciento), la anorexia / emaciación (aproximadamente el 7 por ciento), las náuseas y los vómitos (aproximadamente el 4 por ciento) y la depresión (aproximadamente el 4 por ciento). 3 por ciento) por ciento) y migrañas (aproximadamente 2 por ciento). El TDAH, la falta de apetito / inapetencia, las enfermedades inflamatorias no infecciosas del intestino y la epilepsia siguen con alrededor del 1 por ciento. Las indicaciones de trastornos de tics (incluido el síndrome de Tourette), síndrome de piernas inquietas e insomnio / trastornos del sueño constituyen menos del 1 por ciento de las prescripciones. La esclerosis múltiple se diagnosticó como la enfermedad subyacente en alrededor del 6 por ciento de los pacientes, y alrededor del 19 por ciento padecía una enfermedad tumoral. Más de uno de cada tres (36 por ciento) abandonó la terapia con cannabis en un año. (A marzo de 2020).

Se recomiendan medicamentos de cannabis listos para usar

Con más del 50 por ciento de las prescripciones, la forma inhalativa (es decir, "hierba") se prescribió con mayor frecuencia. El DGS desaconseja esta variante, sin embargo, las formas de aplicación oral o el spray bucal Sativex con una combinación de THC y CBD (nabiximols) serían mucho más adecuados. Una ventaja decisiva de los productos medicinales terminados es su vida media más larga de hasta doce horas y el efecto continuo asociado, en contraste con las concentraciones pico abruptas durante la inhalación, según Schürmann. Además de eso, las preparaciones de cannabis preparadas individualmente en la farmacia son entre 3 y 4 veces más caras que los productos terminados. Según Schürmann, esto podría dar lugar a un recurso para muchos compañeros residentes, incluso dos años en retrospectiva.

Combinación de THC y CBD superior en analgesia

En la terapia del dolor, la combinación de THC y CBD es particularmente convincente (por ejemplo, 5 a 10 mg de THC más 10 a 20 mg de CBD). Los datos del mundo real muestran una mejor eficacia y tolerabilidad que la monoterapia con THC, especialmente para el dolor crónico resistente al tratamiento. "Las dos sustancias tienen un efecto sinérgico en el efecto analgésico, que está respaldado por las propiedades anticonvulsivas, neuroprotectoras y ansiolíticas del CBD", explica el Dr. Michael Überall, presidente de la German Pain League, en el día virtual del dolor y el paliativo en julio de 2020. Además, el CBD reduce el efecto psicoactivador del THC, que es particularmente útil en la práctica clínica diaria.

Resultados del estudio

La superioridad de la combinación de THC y CBD está respaldada por un análisis retrospectivo basado en el German Pain Practice Register, en el que se comparó la eficacia de nabiximols con dronabinol. En el grupo de Nabiximols, el 64,4 por ciento de los pacientes con dolor neuropático difícil de tratar lograron una reducción del dolor de ≥ 50 por ciento; bajo monoterapia de THC con dronabinol, la proporción fue sólo del 22,8 por ciento (OR = 6,1, IC del 95%: 4,3–8,7; p <0,001). "Cuatro de cada diez pacientes en el grupo de Nabiximols pudieron suspender cualquier otra terapia básica para el dolor, en comparación con uno de cada diez que tomaba dronabinol", informó Überall.

Además, la combinación de THC y CBD es convincente en comparación con la monoterapia con THC en términos de estado de ánimo y afecto, especialmente con las frecuentes comorbilidades del dolor crónico, a saber, estrés, ansiedad y depresión. La baja tasa de interrupción de la terapia del 4 por ciento también sugiere que los Nabiximols se toleran bien.