Terapia medicinal para el dolor

La farmacoterapia sigue siendo el componente principal del tratamiento analgésico. Los medicamentos ayudan a aliviar la intensidad del dolor e influyen positivamente en la percepción del dolor. El dolor se puede reducir, suprimir o eliminar de diferentes formas, dependiendo de la clase de sustancia seleccionada. Dependiendo del mecanismo de acción, los analgésicos atacan a los mediadores de la inflamación, los receptores del dolor o las vías. Se debe encontrar la dosis individualmente apropiada y la mejor forma de aplicación. Esto no siempre es fácil, especialmente con el dolor crónico. Cuanto más persista el dolor, más difícil será aliviarlo con medicación. El tratamiento farmacológico para el dolor se basa en el plan de tres etapas reconocido mundialmente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en las directrices específicas de cada país.

Clases de sustancias

Hay diferentes clases de sustancias disponibles en la terapia del dolor con medicamentos. Se utilizan ingredientes activos de los grupos de analgésicos opioides y no opioides. La selección debe adaptarse individualmente al paciente y a la situación de dolor actual.

Analgésicos no opioides

El grupo de analgésicos no opioides incluye fármacos antiinflamatorios y antipiréticos ácidos, así como sustancias no ácidas. Representan la primera etapa de la terapia del dolor con medicamentos y tienen un efecto predominantemente periférico. Muchos ingredientes activos combinan propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antirreumáticas y antipiréticas. Muchos de estos medicamentos están disponibles en farmacias sin receta, dependiendo de su potencia.

Medicamentos antiinflamatorios ácidos y antipiréticos.

Los antiinflamatorios ácidos y los antipiréticos pertenecen al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Todos los ingredientes activos son ácidos con alta unión a proteínas. Por eso también se acumulan especialmente bien en tejidos con un valor de pH bajo y, por lo tanto, contrarrestan eficazmente la inflamación. Para la mayoría de los representantes de este orden, el efecto terapéutico se basa en una inhibición de las ciclooxigenasas COX1 y COX2 con la posterior inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Además de los puntos periféricos de ataque, existen efectos sobre el sistema nervioso central, especialmente en el cuerno posterior de la médula espinal y a través del canal receptor-potencial-anquirina-receptor-1 transitorio (TRPA1) de las neuronas de la médula espinal. Los ácidos de la mucosa gástrica y los riñones tienen un efecto desfavorable. Esto también da como resultado los efectos secundarios (úlcera gástrica, sangrado gástrico, retención de agua y electrolitos) de los analgésicos y antipiréticos ácidos. Los representantes típicos de este grupo son:

  • Derivados del ácido salicílico como el ácido acetilsalicílico
  • Derivados del ácido fenilacético como diclofenaco e indometacina
  • Derivados del ácido 2-fenilpropiónico como ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno
  • Oxicams como lornoxicam, meloxicam y piroxicam

Analgésicos antipiréticos no ácidos

El mecanismo de acción de los analgésicos antipiréticos no ácidos es muy probablemente similar al de los analgésicos antiinflamatorios antipiréticos ácidos. Sin embargo, a diferencia de estos, se distribuyen casi uniformemente en el organismo. Por eso son especialmente adecuados para tratar el dolor que no es causado por la inflamación, como las molestias postoperatorias. Los representantes típicos de este grupo son:

  • Derivados del 4-aminofenol como el paracetamol
  • Pirazolonas como metamizol, fenazona y propifenazona

Inhibidores selectivos de COX2

Los inhibidores selectivos de COX2, o coxibs para abreviar, inhiben selectivamente la ciclooxigenasa 2 (COX2). El resultado es una síntesis reducida de prostaglandinas y una disminución de la inflamación. La ventaja de los inhibidores selectivos de COX2 es el nivel muy bajo de inhibición de COX1. De esta manera, el flujo sanguíneo renal y la función renal, así como la protección de la mucosa gástrica relacionada con las prostaglandinas, se conservan en gran medida. Desafortunadamente, otros efectos adversos de los medicamentos nublan la euforia inicial. Debido al mayor número de eventos cardiovasculares como hipertensión e infarto de miocardio con el uso a largo plazo, las advertencias y contraindicaciones tuvieron que ampliarse. Los coxibs conocidos son:

  • Celecoxib
  • Etoricoxib
  • Parecoxib

Analgésicos no opioides sin efectos antipiréticos-antiinflamatorios

El efecto analgésico de los analgésicos no opioides sin efecto antipirético-antiinflamatorio está mediado por puntos de ataque del sistema nervioso central. Dependiendo del ingrediente activo, se ven afectados los receptores NMDA, GABAA, vanilloides y cannabinoides, así como los canales de calcio de tipo N. El grupo de analgésicos no opioides sin efectos antipiréticos-antiinflamatorios incluye:

  • Ketamina
  • Capsaicina
  • ω-conotoxina (ziconotida)
  • Cannabinoides

Analgésicos opioides

Los analgésicos opioides son un grupo de sustancias naturales y sintéticas heterogéneas que actúan sobre los receptores opioides. Los opioides tienen un fuerte efecto analgésico, pero tienen un potencial relativamente bajo de efectos secundarios en los sistemas renal, hepático y cardiovascular cuando se dosifican de acuerdo con las indicaciones. Los principales efectos indeseables son el desarrollo de dependencia, depresión respiratoria y estreñimiento. Las posibles indicaciones de los analgésicos que contienen opioides son, por ejemplo:

  • Dolor relacionado con el tumor
  • Dolor de espalda crónico, por ejemplo en el caso de enfermedades de espalda inflamatorias crónicas y estenosis espinales inoperables (con un componente somático relevante en el desarrollo y mantenimiento del dolor, así como respuesta inadecuada a terapias no farmacológicas)
  • Dolor de osteoartritis (si el reemplazo de la articulación no es posible o no se desea, en caso de fracaso de una terapia no farmacológica e ineficacia o contraindicaciones de otros analgésicos)
  • Dolor neuropático como dolor fantasma, polineuropatía diabética y neuralgia poszóster

El espectro de actividad de los analgésicos opioides es específico de grupo y es diverso y complejo. Se hace una distinción entre agonistas puros, agonistas-antagonistas mixtos, agonistas parciales y antagonistas puros. Además, se dividen los analgésicos opioides con una eficacia débil y fuerte. Los opioides débilmente efectivos incluyen tramadol, tilidina y codeína. Los opioides muy eficaces son, por ejemplo, buprenorfina, fentanilo, morfina, oxicodona, pentazocina, petidina, sufentanilo y tapentadol.

Agonistas puros

Los opioides agonistas puros solo tienen un efecto activador sobre los receptores opioides. Tienen una alta afinidad y una gran actividad intrínseca por los receptores μ y una menor afinidad por los receptores K. Su efecto puede ser completamente neutralizado por antagonistas de opioides. Por tanto, no tiene sentido combinar agonistas puros con agonistas-antagonistas mixtos. Los agonistas puros incluyen:

  • Alfentanilo
  • Codeína
  • Dietiltiamobuteno
  • Fentanilo
  • Cetobemidona
  • Levomedona
  • Morfina
  • Petidina
  • Piritramida
  • Remifentanilo
  • Sufentanilo

Agonistas-antagonistas mixtos

Los agonistas-antagonistas mixtos de tipo opioide actúan como ligandos con alta afinidad por las células que expresan receptores μ, pero tienen una actividad intrínseca muy débil. Este último también da lugar al componente antagonista. Por el contrario, su afinidad y actividad intrínseca en los receptores K son muy pronunciadas. También tienen un efecto agonista sobre los receptores δ. El representante más importante relevante para la terapia del grupo de agonistas-antagonistas mixtos es la nalbufina.

Agonistas parciales

El único representante de los agonistas parciales es la buprenorfina. Como ligando, el ingrediente activo se une con alta afinidad a los receptores µ-opioides y actúa allí como un agonista parcial. En el receptor opioide K, la buprenorfina tiene efectos parcialmente agonistas y fuertemente antagonistas. De todos los opioides, la buprenorfina es el ingrediente activo con mayor duración de acción.

Antagonistas puros

Los antagonistas puros tienen un efecto inhibidor competitivo sobre todos los tipos de receptores opioides. Por lo general, se utilizan para contrarrestar los efectos de los opioides. Las áreas típicas de aplicación son intoxicación, tratamientos de abstinencia y terminación de la anestesia. Los antagonistas puros incluyen naloxona y naltrexona.

Opioides con un mecanismo de acción dual

Los opioides de modo dual incluyen tramadol y tapentadol. Ambos fármacos median sus efectos analgésicos como opiáceos y como inhibidores de la recaptación de noradrenalina. La transmisión presináptica y postsináptica de los impulsos de dolor en el SNC se ve amortiguada por un efecto agonista sobre el receptor µ-opioide. Además, la inhibición de la recaptación de norepinefrina aumenta la concentración de norepinefrina en la brecha sináptica. Como resultado, las vías nerviosas eferentes que alivian el dolor desde el SNC se activan y la transmisión de los impulsos de dolor desde la periferia se bloquea en el asta posterior espinal. A pesar de su perfil similar, tramadol y tapentadol muestran diferencias. Tapentadol tiene una potencia analgésica más fuerte, un efecto serotoninérgico más débil y un menor potencial de interacción.

Esquema de niveles de la OMS

El esquema de 3 pasos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una guía reconocida mundialmente en la terapia del dolor con medicamentos. Recomienda un concepto de tratamiento farmacológico basado en tres niveles con un aumento gradual y dirigido de varios analgésicos. Los niveles se pueden aumentar uno tras otro, pero también se pueden usar en combinación entre sí. Además de los fármacos enumerados, es posible una combinación con adyuvantes, en particular de los grupos de antidepresivos, neurolépticos y / o anticonvulsivos. Además, cada etapa debe complementarse con medidas terapéuticas individuales y orientadas a las necesidades, como fisioterapia, técnicas de relajación o acupuntura.

En las publicaciones actuales, la lista de medicamentos se ha ampliado para incluir un cuarto nivel. Esto incluye técnicas de tratamiento invasivas que deben utilizarse en caso de que fallen las medidas medicinales anteriores.

Nivel 1: analgésicos no opioides

Los medicamentos de nivel 1 contienen ingredientes activos del grupo de analgésicos no opioides o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Estos incluyen en particular:

  • Salicilatos como el ácido acetilsalicílico.
  • Derivados del ácido fenilacético como diclofenaco e indometacina
  • Derivados del ácido 2-fenilpropiónico como ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno
  • Derivados del 4-aminofenol como el paracetamol
  • Pirazolonas como metamizol y fenazona
  • inhibidores selectivos de la COX2 como celecoxib y parecoxib

Nivel 2: analgésicos opioides de baja potencia

Si el efecto analgésico de los analgésicos no opioides es inadecuado, se pueden complementar o reemplazar con agentes de nivel 2. El nivel 2 incluye analgésicos opioides de baja potencia, posiblemente en combinación con analgésicos no opioides y / o adyuvantes. Los analgésicos opioides de baja potencia incluyen:

  • Tramadol
  • Tilidina (más naloxona)
  • Dihidrocodeína

Nivel 3: analgésicos opioides de gran potencia

Si no se puede lograr una analgesia satisfactoria incluso con los ingredientes activos de los niveles 1 y 2, seguirán los medicamentos enumerados en el nivel 3. Estos incluyen analgésicos opioides muy potentes, posiblemente en combinación con analgésicos y / o adyuvantes no opioides. No se recomienda una combinación de analgésicos opioides de baja y alta potencia debido a los mecanismos de acción antagónicos. Además, el llamado efecto techo podría producirse como saturación. Entonces, a pesar del aumento de la dosis, no se esperaría un aumento de la potencia. Los analgésicos opioides altamente potentes y relevantes para la terapia son:

  • Buprenorfina
  • Fentanilo
  • Hidromorfona
  • Levomedona
  • Morfina
  • Oxicodona
  • Tapentadol

Todas las sustancias activas de nivel 3 están sujetas a la Ordenanza sobre Estupefacientes. Algunos analgésicos opioides de gran potencia están disponibles en diferentes formas de aplicación. Además de las formulaciones orales retardadas, se encuentran disponibles sistemas transdérmicos en forma de los llamados apósitos para el dolor para la terapia básica. Hay tabletas y pastillas de esmalte sublingual o bucal, así como aerosoles nasales con ingredientes activos que se pueden aplicar rápidamente para detener los picos de dolor o el dolor irruptivo.

Nivel 4: más medidas invasivas

La analgesia medicinal se puede complementar individualmente con otras medidas invasivas. Estos incluyen, por ejemplo, conceptos de terapia cerca de la médula espinal en forma de aplicaciones peridurales, intratecales e intraventriculares, así como sistemas de bomba implantados o transportables controlados por computadora con catéteres o cámaras de inyección y puerto. La anestesia local periférica, los bloqueos ganglionares o la estimulación de la médula espinal programable de baja y alta frecuencia se utilizan con menos frecuencia.