Terapéutica de la gota

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Los tratamientos para la gota se utilizan para tratar la gota, que se caracteriza por la acumulación de cristales de ácido úrico en las articulaciones como resultado de la hiperuricemia.

La farmacoterapia para la gota es un modelo de tres pilares e incluye:

  • Detener el ataque agudo de gota
  • Prevención de convulsiones repetidas.
  • Retraso en la destrucción articular.

terapia

La terapia de la gota se basa en medidas generales e intervenciones farmacológicas. Las recomendaciones generales incluyen en particular:

  • Esfuércese por tener un peso normal y evite el sobrepeso
  • Cambio de dieta con un contenido de purina objetivo de <300 mg por día
  • Reducir el consumo de alcohol
  • Evitar las bebidas que contienen fructosa: después de la ingestión, se metaboliza en monofosfato de inosina (IMP) y luego se metaboliza a ácido úrico a través de la descomposición de las purinas.
  • Asegúrese de beber suficientes líquidos (beba al menos 1,5 litros por día)
  • Dejar de fumar
  • Aptitud física.

Las dos pautas coinciden en gran medida en el tratamiento de los ataques agudos de gota. El objetivo principal es la analgesia y la antiinflamatoria. Ambas empresas confían en un inicio rápido de la terapia y la continuación de la terapia aguda hasta unos días después de que los síntomas agudos hayan desaparecido. Básicamente, se recomiendan corticosteroides, AINE y colchicina en dosis bajas. Tanto el DEGAM como el DGRh también pueden recomendar una combinación de varios de estos tres grupos de fármacos, por ejemplo, en el caso de dolor intenso, afectación de varias articulaciones grandes o afectación poliarticular. Sin embargo, hasta ahora no ha habido ningún estudio que haya comparado este tratamiento combinado con una de las tres terapias estándar. Por lo tanto, no está claro si la terapia mixta aporta un beneficio adicional y, de ser así, si esto supera el aumento esperado de los efectos secundarios.

Las recomendaciones terapéuticas de DEGAM se presentan a continuación a modo de ejemplo.

Recomendaciones de la terapia DEGAM para los ataques de gota aguda

DEGAM recomienda el siguiente régimen de terapia en la práctica del médico de familia:

  • Tratamiento farmacológico de la gota aguda hasta que los síntomas hayan remitido, normalmente hasta un máximo de 14 días.
  • Terapia rápida con medicamentos, preferiblemente dentro de las 12 a 24 horas posteriores al inicio del dolor.
  • posiblemente inmovilizar la articulación y enfriarla
  • Educar a los pacientes sobre la enfermedad y sus factores de riesgo.
  • Dar recomendaciones dietéticas o recomendaciones para ajustes generales de estilo de vida.
  • No inicie la terapia para reducir el ácido úrico en un ataque agudo ni cambie uno existente.
  • Administración de fármacos para reducir el ácido úrico no antes de dos semanas después del inicio del ataque de gota aguda; una terapia para reducir el ácido úrico existente puede transmitirse en el ataque de gota aguda.
  • Existe otra recomendación DEGAM S1 para el tratamiento de los ataques de gota que se repiten con frecuencia y la gota crónica.

El ataque de gota debe tratarse con prednisolona y / o AINE según la DEGAM:

  • Comience con prednisolona gradualmente; En cada caso, como dosis única el primer día 40 mg, el segundo día 30 mg, el tercer día 20 mg, el cuarto día 10 mg
  • sin contraindicación adicionalmente AINE, p. ej. B. 2 x 500 mg de naproxeno durante una semana
  • 20 mg de omeprazol con la administración simultánea de prednisolona y AINE, posiblemente también más si está indicado
  • administración única de prednisolona con z. B. 40 mg al día durante 5 días (la prednisolona y el naproxeno son igualmente eficaces contra la gota cuando se toman solos)
  • en el caso de contraindicaciones para la cortisona y los AINE, 2 a 4 x 0,5 mg de colchicina al día (precaución: inicio de acción más lento); En las pautas internacionales, la colchicina en esta dosis también es el agente de primera elección.

Reducción de la concentración de ácido úrico en suero.

Los AINE, los corticosteroides y la colchicina son muy eficaces para reducir los ataques de gota en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, no afectan la progresión de la destrucción de la articulación tofoidea. Para hacer esto, se debe reducir la concentración de ácido úrico. Con la disminución del ácido úrico sérico, los depósitos tópicos se reabsorben. Además, se reducen los episodios artríticos agudos. La reducción de los niveles de ácido úrico se puede lograr mediante:

  • Inhibición de la formación de ácido úrico con un agente uricostático como alopurinol o febuxostat (según los conocimientos actuales, se esperan menos interacciones farmacológicas con febuxostat que con alopurinol)
  • Aumente la excreción de ácido úrico con un uricosúrico como benzbromaron o probenecid
  • Tratamiento combinado con ambos fármacos en caso de reducción insuficiente de la concentración de ácido úrico en monoterapia y en gota tópica grave.
  • Es posible cambiar a pegloticasa, especialmente si la terapia no tiene éxito, tofos y cambios articulares erosivos
  • Inhibidores de la interleucina-1 (p. Ej., Anakinra, rilonacept y canakinumab) en la artritis gotosa resistente al tratamiento; no se recomienda el uso rutinario.

Sin embargo, no se puede responder de manera uniforme a partir del momento en que se deben usar los medicamentos para reducir el ácido úrico. Ambas directrices se posicionan de manera diferente sobre esta cuestión. DEGAM recomienda comenzar la terapia a largo plazo dos semanas después del ataque agudo de gota como muy pronto. La DGRh establece que los medicamentos para reducir el ácido úrico deben usarse desde el inicio del tratamiento para el primer ataque agudo de gota con el fin de prevenir más depósitos de urato. Ella cita un estudio de 2012 en el que los pacientes (n = 26) recibieron 300 mg de alopurinol inmediatamente o diez días después del inicio de la terapia para un ataque de gota (n = 25). Como agentes terapéuticos para los ataques de gota aguda, los sujetos de prueba también tomaron 3 x 50 mg / d de indometacina durante diez días y 2 x 0,6 mg / d de colchicina durante 90 días desde el primer día. En una escala analógica visual (EVA), no se pudo ver ninguna diferencia en la intensidad del dolor entre los dos grupos en los primeros diez días. La intensidad del dolor no se registró en momentos posteriores. Durante el período de seguimiento de 30 días, solo hubo otros cinco ataques de gota en ambos grupos combinados. Sin embargo, dada la terapia máxima inicial elegida en el diseño del estudio y la profilaxis continua de las convulsiones al nivel de la terapia de gota aguda con colchicina, esto no parece sorprendente.

El DEGAM menciona el aumento considerable de la carga de la gota (inicialmente aproximadamente tres veces) cuando se inicia inmediatamente la administración de sustancias que reducen el ácido úrico. La DGRh también afirma que "las fluctuaciones en el nivel de ácido úrico en suero pueden, a su vez, promover ataques de gota". Todas las pautas sobre la gota comparten este punto de vista: es probable que el riesgo dure al menos seis meses. No obstante, la DGRh aboga por el inicio inmediato de la reducción del ácido úrico.

El uso temporal de fármacos para reducir el ácido úrico es controvertido

DEGAM recomienda administrar medicamentos para reducir el ácido úrico solo a pacientes con una alta carga de gota, por ejemplo, si tienen más de uno o dos ataques de gota por año. La DGRh, en cambio, considera esta terapia indicada desde el primer ataque de gota. Según su argumentación, un nivel de ácido úrico permanentemente elevado en el suero podría desarrollar gota tifoidea sin una terapia temprana para reducir el ácido úrico. DEGAM considera que esto es innecesario y señala la relación de efectos secundarios / beneficios a considerar. En su directriz, la reducción farmacológica de los niveles de ácido úrico solo se recomienda como tratamiento causal de la hiperuricemia subyacente para prevenir una mayor deposición de uratos.

Valores objetivo

De acuerdo con el grupo de guías DGRh, se deben tener como objetivo valores objetivo de ácido úrico muy bajos. El valor objetivo deseado es <6 mg / dl o <360 μmol / L. Con tofos existentes, debe alcanzarse un valor de <5 mg / dl o <300 μmol / L. La directriz DEGAM no contiene información detallada al respecto.

Procedimiento para hiperuricemia asintomática

Actualmente no hay evidencia de cómo proceder en pacientes asintomáticos con niveles elevados de ácido úrico. Por tanto, el tratamiento profiláctico de los pacientes hiperuricemiantes sin gota ni uraturolitiasis debe reservarse a servicios especializados con suficiente experiencia en este sentido.

Recomendaciones de dieta

Según la DGRh, los pacientes con gota deben ser informados de que el consumo de alcohol, carne, mariscos y bebidas fortificadas con fructosa puede aumentar el riesgo de ataques de gota.

DEGAM también proporciona información sobre factores de riesgo como alimentos grasos y alcohol en su información para el paciente. También divide la comida en buena y mala. Según DEGAM, los siguientes son buenos para la gota:

  • algo vegetariano, incluso si contiene mucho ácido úrico
  • productos lácteos magros
  • Para los hombres, ¼ L y para las mujeres 1/8 L de vino por día no parece estar asociado con una mayor incidencia de gota.

Ella califica como mala para los pacientes con gota:

  • Alcohol, p. Ej. B. en forma de cerveza y "licor": se asocia con un mayor riesgo de gota, según la dosis
  • bebidas endulzadas con azúcar
  • comida muy grasosa.

Ingredientes activos

Agentes antiinflamatorios

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), colchicina y glucocorticoides

Uricostáticos

Los fármacos uricostáticos inhiben la formación de ácido úrico al inhibir la enzima xantina oxidasa. Ejemplos de agentes uricostáticos son:

  • Alopurinol
  • Febuxostat

Uricosurika

Los uricosúricos inhiben la absorción de ácido úrico desde el riñón hacia la sangre en el túbulo proximal de los riñones. Algunos ejemplos de fármacos uricosúricos son:

  • Benzbromaron
  • Probenecid

Enzimas

La enzima pegloticasa, una uricasa pegilada, promueve la descomposición del ácido úrico en el metabolito alantoína soluble en agua, que se excreta a través de los riñones.

Inhibidores de la interleucina-1

Los inhibidores de la interleucina-1 pueden considerarse una alternativa al tratamiento de la gota aguda en caso de contraindicaciones o intolerancia a los agentes terapéuticos estándar. No se recomienda el uso de rutina. Ejemplos de inhibidores de la interleucina-1 son:

  • Anakinra
  • Canakinumab
  • Rilonacept
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